肇庆市级医院22年肝损伤的救治经验

刘臻玉，武 丹，区锦玲，曾海锋

交通事故引起的肝损伤逐年增多，仅次于脾破裂，随着创伤新概念的确立和治疗方法的改进，其病死率有所下降，但难控制的大出血仍是死亡的主要原因，挑战性强。肇庆市第一人民医院为广东省市级三甲医院，本文分析肇庆市22年肝损伤的伤情特点，筛查危险因素，探讨手术方式，拟定救治流程图，总结经验，提高抢救成功率。

临床资料

1一般资料回顾性分析1995年1月—2017年6月肇庆市级医院收治的196例肝外伤患者的临床资料，男性162例，女性34例；年龄15～68岁，平均26.2岁。致伤原因：道路交通伤46例，刀刺伤30例，坠落伤8例，钝击伤6例，其他损伤106例。损伤部位：肝左叶63例，肝右叶108例，肝左右两叶25例。创伤程度评定采用损伤严重度评分(ISS)，平均(29.3±10.5)分，其中16～30分32例，31～45分20例，>45分8例。肝损伤采用美国创伤外科协会(American Association for the Surgery of Trauma，AAST)分级。手术失血总量包括腹腔内积血和术中出血。肝周大血管损伤包括下腔静脉或肝静脉主干或分支损伤。

2手术方式(1)清创缝合或网膜填塞88例；(2)清创性肝切除46例；(3)规则性肝切除15例；(4)肝周大血管修补12例；(5)肝周纱布填塞6例。

3统计学方法应用SPSS 17.0统计软件进行分析。连续性资料采用t检验，分类资料采用χ2检验，危险因素筛选采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

4结果本组依据AAST分级：Ⅰ级14例(7 %)，Ⅱ级69例(41 %)，Ⅲ级51例(30 %)，Ⅳ级37例(22%)，Ⅴ级25例(15 %)。非手术治疗29例，手术167例(图1)。死亡15例(Ⅲ级1例，Ⅳ级7例，Ⅴ级7例)，其中清创肝切除3例，

规则肝切除3例，肝周血管修补4例，肝周填塞2例，脑疝1例，结肠漏感染1例，肺损伤1例。

Ⅳ～Ⅴ级肝损伤62例，死亡组14例，生存组48例。两组单因素比较：收缩压、脉搏、ISS和失血总量的差异明显，见表1。多因素与死亡相关的危险因素分析见表2：ISS评分和失血总量是2个危险因素，危险度分别为2.4和1.8。

肝周大血管损伤患者共18例(死亡6例)，Ⅳ级10例(死亡3例)，V级8例(死亡3例)。ISS评分(41.5±7.3)分，ISS值16～30分3例，31～45分9例，>45分5例，见表3。肝周大血管损伤的术式分成肝周填塞和静脉修补，填塞组6例(死亡2例)，修补组12例(死亡4例)，两组比较见表4。 个体化的抢救流程图见图2。

图1 肝损伤分布图

图2 肇庆市第一人民医院个体化的肝损伤救治流程图

组别年龄(岁)收缩压(mmHg)呼吸(次/分)脉搏(次/分)ISS评分失血总量(mL)死亡组32.8±6.373.6±20.524.2±6.5122±16.542.8±11.56230±2750生存组28.5±15.298.4±19.622.5±7.5105±18.222.6±7.52834±1708P值0.7630.0350.4260.0310.002<0.001

表2 Ⅳ～Ⅴ肝损伤多因素分析

表3 18例肝周大血管损伤资料

表4 18例肝周大血管损伤手术方式

讨 论

约50%肝损伤自行停止出血，轻度肝损伤采用非手术治疗成为一种趋势[1]。B超或CT能准确判断肝损伤分级和腹腔积血量，改变了传统的“诊断性腹穿”模式。肇庆市第一人民医院非手术率为14.8%，仍较低，有其历史原因，既往“见血就开”，腹腔穿刺抽到不凝血即急诊探查，这种粗犷标准扩大了探查指征，和"精准医学理念"相悖。教科书上关于非手术治疗的描述较笼统，因此，笔者医院结合自身条件拟定了5个前提条件：(1)血流动力学指标稳定；(2)无腹膜炎体征；(3)Ⅰ～Ⅲ级损伤；(4)无其他需手术处理的腹腔合并伤；(5)备血和4个救治措施：心电监护、禁食；测腹围，跟踪Hb；实时床旁B超；输血[2]。

腹腔内出血的速度和量以及循环稳定性是最直接反映肝损伤严重程度的指标，对于Ⅲ级以上或血流动力学持续不稳定的患者，手术是首选，关键是止血。对于肝裂伤的处理，笔者经验是：(1)术中先控制肝门确认出血来源；(2)扩大肝裂伤，分别处理损伤的血管和胆管；(3)清创缝合或肝切除；(4)肝周引流。肝外伤复杂多样，无标准术式，需根据探查决定，肇庆市第一人民医院拟定抢救流程图，方便急诊科、普外科和手术室之间默契配合，简单明了，实用性强，避免出错。Ⅳ～Ⅴ肝损伤是“重灾区”，共62例，病死率23%(14例)，筛查危险因素发现2个生死攸关的因素(ISS值和失血总量)，ISS值无法改变。失血总量包括腹腔积血和术中出血两部分。减少腹腔积血在于缩短患者到手术室的时间，急诊绿色通道和创伤团体救治显得十分重要。减少术中出血量讲究手术技巧，要求术者有血管修复技术，能根据循环情况和损伤程度采用不同的策略，必要时选择损害控制性手术(damage control surgery，DCS)。

术中最为棘手的是肝周大血管损伤，翻转肝脏常伴随大出血，术野小，位置深，静脉血涌出，不能显露血管裂口，还可能撕裂血管。笔者经验是先压，“欲速则不达”，用大纱垫把肝脏顶向后压迫下腔静脉和肝静脉主干，使出血暂时停止。简单的肝静脉裂伤，常为左肝或肝中静脉的小裂口，可游离第二肝门直视下5-0或4-0 Prolene修补。若血管裂口较大，常多使用一套吸引器，用吸引头"顶住"破口血管即能局部压迫，又能吸引帮助暴露。技巧为连续缝合，边吸、边压、边缝、边提、边收，总结为“5边”缝合。缝线为双针，第一针缝合常不满意，可用另一针缝合加固。若出血部位深，建议戴头灯。复杂的右肝静脉或肝后下腔静脉裂伤，常为多处损伤，需充分游离右肝。笔者经验是：先阻断肝下下腔静脉，其位于温氏孔下方，操作简便，可明显减少创面渗血，必要时将切口拐向第7～8肋间隙，扩大成右胸腹联合切口，即能迅速游离第二肝门和肝上下腔静脉，进行全肝血流阻断，清晰暴露裂口，从容修补[3]。

肝周大血管破裂出血急、操作难，积极复苏后血压<80/50mmHg，不可盲目探查，应采用DCS，肝周纱布填塞是有效方法[4]，通过压迫肝周大血管，损伤血管可能自行愈合。DCS主要应付难以控制的大出血和凝血障碍，创造复苏时机，使患者脱离休克、酸中毒和凝血障碍。本组有6例尝试DCS，2例失败，死于再出血和弥散性血管内凝血。选择DCS应果断，不宜反复至无法下台时，才匆忙借助纱布填塞，此时已失去DCS意义[5]。1例后腹膜血肿伴肝后下腔静脉撕裂伤，范围不大，选择了碘仿纱布压迫，每条纱布相连，最后一条纱布从切口引出，术后第4天逐步拔出，此法借鉴了骶前大出血的处理措施，对小面积渗血的压迫效果较好，避免了再次手术。对重度肝损伤术者要统观全局，适时DCS终止手术，无论何种术式，把患者生命放在第一位，力求简单有效止血[6]。

[1] She WH,Tan TC,Dai WC,et al.Outcome analysis of management of liver trauma: a 10-year experience at a trauma center[J].W J Hepatol,2016,8(15)：644-648.

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