肘关节前内侧入路微创治疗尺骨冠状突骨折手术体会

李大明，徐立军，王勤志，段 军，陈又年

尺骨冠状突骨折临床上时有发生，因其属于关节内骨折，经常会因肘关节的不稳定最终引起创伤性关节炎[3]，因此多需进行临床干预治疗。冠状突骨折的治疗至今仍存在较多争议[4]，肘关节不稳定者多主张手术内固定治疗，传统的切开复位内固定术存在诸多远期并发症，如疼痛、尺骨近端移位、肌力减弱以及骨性关节炎等[5-6]。临床上经常根据尺骨冠状突骨折的Regan-Morrey分型选择治疗方案。Ⅰ型骨折可根据骨折块的大小决定是否手术行内固定治疗，而Ⅱ、Ⅲ型骨折均需手术干预治疗。笔者医院2011年9月—2016年10月手术治疗17例尺骨冠状突骨折患者，疗效满意。

临床资料

1 一般资料

回顾性分析笔者医院2011年9月—2016年10月收治的17例尺骨冠状突骨折患者，其中男性12例，女性5例；年龄18～45岁，平均27.6岁。致伤原因：摔伤10例，道路交通伤7例。左侧13例，右侧4例。Ⅱ型10例，Ⅲ型7例。单纯尺骨冠状突骨折6例，伴肘关节后脱位11例。肘关节脱位患者入院后先予急诊手法复位，石膏托外固定，肿胀消退后手术。纳入标准: (1)新鲜骨折; (2)受伤前肘关节活动正常;(3)内固定前拍摄肘关节标准正侧位X线片、CT 和三维重建片，患者诊断明确。排除标准:(1)肘关节周围软组织损伤严重;(2)不配合的患者;(3)既往有肘关节手术史;(4)合并肘关节其他损伤影响术后功能锻炼者。

2 手术方法

患者臂丛神经阻滞麻醉后，取仰卧位，上臂常规上止血带，前臂置于侧台上。采用肘关节前内侧入路。Ⅱ型骨折用带线锚钉固定，Ⅲ型骨折用无头埋头空心(Herbert)螺钉固定。切开皮肤及皮下组织，注意保护前臂内侧皮神经。从前臂屈肌总腱钝性分离至肘关节前方关节囊表面，切开关节囊，充分暴露尺骨冠状突，探查骨折碎片，判断骨折片大小、形状及移位情况等。清理骨折断面后直视下可用血管钳适当夹持进行骨折块的对位，满意后选择固定方式。Ⅱ型骨折选择长度合适带线锚钉固定，再用锚钉的自带线尾进行关节囊及侧副韧带修复。Ⅲ型骨折需打入导针后选用1～2枚Herbert螺钉固定，再采用可吸收线修复关节囊及韧带组织。进行侧向及旋转检查肘关节活动情况稳定后，冲洗关闭切口。石膏外固定1～2周。术后早期在医生指导下进行功能锻炼，包括肘关节主、被动伸屈及前臂旋转。定期进行门诊拍片观察骨折愈合情况及关节活动功能。

结 果

本组患者手术时长25～40min，平均36.7min。均获随访6～14个月，平均10.3个月，骨折临床愈合时间8～11 周，平均8.7周。按Broberg-Morrey评分进行肘关节功能评价：95～100 分为优，80～94 分为良，60～79 分为可，<60分为差，17例患者术后优良率93.4%。典型病例见图1、2。

a b

图1 患者男性，40岁，摔倒致肘部损伤。a.Ⅱ型骨折术前;b.锚钉固定术后

a b

图2 患者男性，27岁，摔倒致肘部损伤。a.Ⅲ型骨折术前;b.Herbert螺钉固定术后

讨 论

肘关节冠状突是Heim提出的肘关节四柱区分法中前柱和内侧柱的重要组成部分，又是内侧柱的主要组成部分[7]。Hefte Unfallchir通过大量的生物力学和解剖学研究证明尺骨冠状突对肘关节稳定性的维持发挥重要作用[8]。肘关节冠状突骨折多因肘关节过伸位受伤, 暴力沿尺骨向上传导, 肱骨滑车与冠状突相撞击所致, 同时可并发肘关节后脱位等合并伤。行CT扫描可明确骨折的部位、大小及移位，根据具体情况进行分型后制定个体化治疗方案。目前的手术入路大体有前外、正中、前内及后侧等。李志永和吕守正[9]分析得出冠状突骨折手术时取内侧入路居多。内侧入路与其他入路比较治疗尺骨冠状突骨折有利于骨折的复位和固定，具有暴露清楚、内固定安放方便、创伤小及临床疗效好等优点[10]。笔者收治的17例患者均选择肘关节前内侧入路手术，手术显露充分，直视下完成手术，未发生手术过程中副损伤，手术时间也缩短。通常选取的固定物有钢丝、克氏针、螺钉、钢板等，均存在大小不等创伤及二次手术取出内固定等。笔者医院患者选择创伤最小的锚钉及Herbert 钉埋头固定可避免二次取出手术及尾部体积过大占位等不良效应。参考Rhyou等[11]建议的冠状突骨折块>6mm时使用螺钉固定，<6mm行带线锚钉。

胡维帆等[12]用带线锚钉治疗尺骨冠状突骨折发现可以很好地进行骨折复位，术后肘关节的稳定性恢复良好。锚钉体积小，可减少术中剥离。其自带线尾端的固定环光滑，在骨折复位加压过程中，不易发生断裂，固定牢固。同时自带线可用来修补关节囊及韧带，使之与冠状突骨折块、锚钉形成一个整体，在肘关节活动时防止再次撕脱。微创操作可有效避免神经血管损伤，进而减少了术后创伤性关节炎或骨化性肌炎的发生。

骨块较大时则选用无头埋头空心(Herbert)螺钉固定。黄导等[13]用空心钉固定尺骨冠状突骨折20例疗效满意。陈长青等[14]采用Herbert螺钉固定治疗26例Ⅱ、Ⅲ例型尺骨冠状突骨折患者，疗效满意。优点：(1)直径只有2mm的松质骨螺钉，不易使骨折劈裂。固定后钉尾与骨面平齐，减少术后撞击，可及早进行功能锻炼；(2)钛合金材料所制，组织相容性好，骨折愈合后可不取出，避免再次手术。

手术体会：(1)多数取前内侧切口。陈辉东等[15]治疗16例尺骨冠状突骨折均行肘关节前内侧入路，疗效可靠。本组患者均采用肘关节前内侧入路，也深刻体会到了前内侧入路的优点。(2)严格遵守关节内骨折治疗原则，复位时要保持关节面平整，尽量减少术后关节摩擦导致的疼痛发生。(3)重视肘内侧副韧带及关节囊的修复，因其对肘关节的稳定同样重要。(4)为了防止骨化性肌炎的发生，术中微创操作避免过度的剥离软组织。功能锻炼应采取循序渐进的原则，早期选择被动锻炼为主，逐渐根据康复情况改为主动锻炼。

尺骨冠状突骨折后应积极临床干预，特别是肘关节不稳定患者及早进行内固定治疗后可早期进行功能锻炼，减少并发症发生。通过肘关节前内侧入路进行带线锚钉或者Herbert螺钉固定安全可靠，是一种有效的治疗方法。本组患者例数偏少，病情比较简单，观察时间较短，希望以后进一步扩大研究损伤范围，进行更长时间随访观察其疗效。

[1] Regen W，Morrey B．Fractures of the coronoid process of the ulna[J]．J Bone Joint Surg(Am)，1989，71(4)：1348-1354．

[2] Marchetti ME，Steinberg GG，Coumas JM.Intermediate term experience of Pipkin fracture dislocations of the hip[J].Orthop Trauma，1996，10(7):455-461.

[3] Lee S,Kim H,Kim K,et al.Coronoid plate fixation of type II and III coronoid process fractures: outcome and prognostic factors[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol，2012，22(3):213-219 .

[4] Alolabi B，Gray A，Ferreira LM，et al.Reconstruction of the coronoid using an extended prosthesis: an in vitro biomechanical study[J].J Shoulder Elbow Surg，2012,21(7):969-976.

[5] Nikolaos M,Ioannis S,Roger H,et al.Fractures of the ulnar coronoid process[J].Injury,2011,43(7):989-998.

[6] Adams JE，Sanchez-Sotelo J，Kallina CF,et al.Fractures of the coronoid: morphology based upon computer tomography scanning[J].J Shoulder Elbow Surg,2012,21(6):782-788.

[7] Ring D，Guss D，Jupiter JB.Reconstruction of the coronoid process using a fragment of discarded radial head[J].J Hand Surg(Am),2012,37(3):570-574.

[8] Ali HC,Hadi KZ,Houssam R,et al.Unstable elbow dislocation with coronoid process fracture associated with distal radius fracture: a case report and review of the literature[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol,2010,20(2):157-163.

[9] 李志永,吕守正.尺骨冠状突骨折的诊断与治疗进展[J].中国微创外科杂志,2015,(10):941-944.

[10] 陈红卫,李军,王子阳,等. 前内侧人路治疗尺骨冠状突骨折[J].中华手外科杂志，2015,31(4)：276-279.

[11] Rhyou H,Kim KC,Lee JH,et al.Strategic approach to Driscoll type 2 anteromedial coronoid facet fracture[J].J Shoulder Elbow Surg,2014,23(7):924-932.

[12] 胡维帆，黄强，邹守平，等．带线锚钉在尺骨冠状突骨折治疗中的应用体会[J]． 实用骨科杂志，2013，19(6):546-547．

[13] 黄导，蔡贤华，黄继峰，等．肘前路空心钉内固定治疗单纯尺骨冠状突骨折[J]．中华创伤骨科杂志，2013,15(4):355-356．

[14] 陈长青，毛思，戴锦章,等.经肘内侧Herbert螺钉内固定治疗Regan-Morrey冠状突骨折[J].临床骨科杂志2016 ,19(1):64.

[15] 陈辉东，马军，谢飞彬,等.肘关节内侧入路Herbert 钉内固定治疗尺骨冠状突骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(7):774-775.