负压封闭引流技术结合自体中厚皮移植治疗手部热压伤效果探讨

贺 胜

手部热压伤是由于热力及机械卡压两种因素同时作用于手部造成的一种复合损伤。因卡压时间较长，致伤温度较高，造成手部热压伤不同于普通热损伤和机器卡压伤。如治疗不当，可造成手的外观及功能严重受损。笔者医院2012年1月—2015年7月收治住院手部热压伤病例共10例，应用负压封闭引流技术(VSD)结合中厚皮移植治疗手部热压伤，治疗效果满意。

临床资料

1 一般资料

本组10例，其中男性4例，女性6例；年龄19～40岁，平均27.1岁。受伤原因是高温模具、热钢板、热橡胶皮带等物体卡压所致，热源接触时间为5～12min，其中9例患者热压伤深度为深Ⅱ～Ⅲ度，1例患者创面深达皮下组织，诊断为Ⅳ度[1]。10例患者烧伤面积均在1%总体表面积(TBSA)以下，最小2cm×7cm，最大接近1%TBSA。

2 治疗方法

2.1常规治疗 患者入院后，常规行镇静止痛、预防感染治疗，并静脉滴注低分子右旋糖酐250mL，改善微循环。手部创面清创后用纳米银敷料(湖南安信纳米生物科技有限公司)包扎，每日换药观察创面情况。

2.2一期扩创+负压手术 伤后2～3d内行臂丛麻醉下热压伤创面扩创负压留置术：清除明显烧伤坏死组织，保留间生态组织，用2%过氧化氢溶液、生理盐水、醋酸氯己啶溶液、生理盐水依次冲洗创面，再用改进型负压材料(武汉维斯第医用科技有限公司)完整覆盖创面，贴膜固定(英国施乐辉公司)，后封闭创面，将引流管接墙壁中心负压持续引流，维持负压在-26.6～-59.9kPa，持续7～14d，并保持负压泡沫材料呈持续瘪陷状态。每日用生理盐水沿冲洗侧管冲洗管道2次，保持管道通畅。

首次手术后7d拆除负压材料，观察创面情况，如创面肉芽新鲜，渗血较明显，坏死组织少，则于次日在手术室行植皮手术；若评估创面情况植皮成活率低，即间生态组织或坏死组织较明显，肉芽不多，渗血少，则在床边行更换负压材料，继续负压引流到创面情况能够接受植皮手术，一般需14d创面情况可基本满足植皮需求。

2.3植皮手术 在全麻或臂丛麻醉+局部浸润麻醉下行创面清创，取大腿外侧自体中厚断层皮(厚度0.3～0.6mm)移植覆盖手部创面，加压包扎或局部植皮后打包。术后7～10d拆除外敷料并换药，观察皮片成活情况，同时进行患肢早期功能锻炼；术后12～14d拆除手术缝线后进行康复训练。

结 果

10例患者经持续负压治疗后，有2例患者感觉手指局部压迫感明显，伴疼痛，经调节墙壁负压压力，行对症治疗后症状缓解。其余病例手指末梢均未见明显疼痛、麻木及明显血运障碍；植皮手术后有9例患者移植的整张皮片完全成活，1例患者术后存在少量皮片坏死，行创面换药处理后逐渐愈合，整体皮片移植成活率超过90%。在后期6～18个月的随访中，10例患者均对患肢的功能及外观恢复情况较满意。

典型病例：患者女性，35岁，工作时不慎将左手卡在约150℃的热机器滚筒内达5min。伤后8h入院。查体：左手掌侧及左手2～4指指背烧伤创面面积约1%TBSA，左手掌侧创面可见一大水泡，基底苍白，手背创面皮肤呈皮革样，创周肿胀明显(图1a)，后左手肿胀，手指远端感觉麻木。诊断为左手热压伤1%TBSAⅡ～Ⅳ度。入院后行热压伤创面扩创+负压留置术，尽量保留间生态组织(图1b、c)。手术当日患者手指麻木感即消失，术后5d创面肿胀完全消退，术后7d拆除负压装置后手背创面仍可见散在坏死组织(图1d)，继续床边行VSD治疗7d后拆除负压装置，行自体中厚皮移植术，术中可见手背创面肉芽组织新鲜，中指及小指背侧少量肌腱外露(图1f)。植皮术后14d，移植皮片完全成活，1年半后随访发现患者大腿供皮区瘢痕不明显，左手中指存在轻度瘢痕挛缩，中指-环指及环指-小指间2处指蹼有粘连，但不影响日常活动。患者对手外形及功能恢复较满意(图1f～h)。

a b c d e f g h

图1 a.入院当日 ；b.扩创术手背；c.扩创术手掌；d.VSD术后7d；e.VSD术后14d；f～h.术后1年半随访

讨 论

手部热压伤后，局部肿胀进行性加重，严重时可影响到手的末梢血运。患者入院后需经常观察受伤手指末梢血运及创面肿胀情况， 热压伤早期因创面肿胀迅速，有缺血表现，但深部组织并未完全坏死，早期瘀滞带与坏死带界限难以清楚界定。如条件允许，尽早行扩创手术治疗。扩创原则是对明显坏死组织进行彻底清除，间生态组织尽量保留。传统手术要求彻底清创[2]，但是这样不可避免的加重创面损伤， 笔者经验是于伤后72h内行早期扩创手术，减轻创面肿胀压迫，避免创面损伤加重。若患者入院后受伤部位呈环形烧伤或接近环形，创面肿胀明显，活动受限，影响到末梢血运及感觉，则尽早进行第一次扩创手术，必要时急诊手术。

在没有负压引流技术以前，热压伤创面清创完毕后一般会进行一期植皮或皮瓣移植。而一期植皮由于创面基底情况不佳，即使彻底清创，也可能存在间生态组织进一步坏死，导致移植皮片成活率不高，甚至出现大片移植的皮片坏死，手术失败。而传统的腹部带蒂皮瓣修复此类Ⅲ度热压伤创面，存在手术次数多，患者住院时间长，费用高，上肢长期活动受限，手部及上肢不能早期进行功能锻炼，恢复功能时间延长等不足。后期还可能需要对皮瓣进行二次修薄手术，如今患者对生活质量要求日益增高，越来越难以接受传统的皮瓣移植手术。

负压封闭引流技术是1992年德国医生Fleischmann等首创，由裘华德教授首先在国内开展应用[3]。笔者科室近年来针对热压伤创面应用负压封闭引流技术，发现其对创面可以进行充分引流；另负压封闭环境有利于间生态组织的保护和恢复，持续负压环境可不间断地清除坏死组织和细菌，增加创面毛细血管流量，促进毛细血管增生，对促进肉芽组织生长，避免创面感染都有明显效果[4]。一般手部热压伤损伤范围局限，大部分病例创面损伤面积不超过1%TBSA。笔者采用的改进型VSD材料，在原有材料的管道上增加了可随时冲洗的侧管，避免了普通VSD材料容易出现的堵塞管道、负压材料易干结变硬等缺点，可延长使用期限，避免频繁更换负压材料的麻烦，同时由于治疗方法改进，治疗中使用VSD材料较少，患者平均住院时间和手术次数明显减少，很大程度上也减轻了患者的痛苦和经济负担。

中厚皮移植手术是一种成熟的植皮技术。植皮的成功率主要和受皮区的基本情况、创面感染程度、术中止血是否彻底等因素有关。VSD技术应用于热压伤创面，明显改善了创面基底的植皮条件。在肉芽新鲜、血运丰富、感染不明显的创面上植皮，成活率相对较高。远期随访观察，患者对手部创面移植中厚皮后的功能和外观大部分比较满意。个别患者创面移植的中厚皮片有挛缩现象，但对手的功能及外观影响不大。

对于烧伤深度的诊断，目前国际上主要采用三度四分法[5]，但是针对手部热压伤，四度五分法更符合实际，能够更直观的体现热压伤的损伤程度。负压封闭引流结合中厚皮移植的局限性在于如果创面深度达到皮肤全层以下，损伤到皮下肌腱、肌肉、骨组织(四度五分法诊断为Ⅳ度)，单纯移植断层皮难以成活，后期会存在明显功能障碍，这就需要进行皮瓣移植修复创面。而需要进行皮瓣移植的热压伤创面，一般来说损伤程度较重，远期手的功能恢复到比较满意的程度比较困难。早期扩创后先行VSD治疗，能够为皮瓣修复创造良好的创面条件，为后期肌腱移植等修复手术打下良好的基础。

负压封闭引流技术结合自体中厚皮移植治疗手部热压伤是一种有效的治疗手部热压伤的方法，可作为传统皮瓣移植修复创面方法的一种有益补充，适合临床推广应用。

[1] 中华医学会.临床技术操作规范-烧伤分册[M].北京：人民军医出版社，2005:1-6.

[2] 王新，朱权，严瑾，等.热压伤的临床治疗分析[J].中国医药,2010，5(6):543-544.

[3] 裘华德，宋九宏.负压封闭引流技术[M].2版.北京：人民卫生出版社，2008:2-5.

[4] Malmsjö M,Gustafsson L,Lindstedt S，et al.The effects of variable,intermittent, and continuous negative pressure wound therapy,using foam or gauze,on wound contraction,granulation tissue formation,and ingrowth into the wound filler[J].Eplasty,2012,12:e5.

[5] 杨宗城，盛志勇.烧伤治疗学[M].3版.北京，人民卫生出版社：1-7.