陈宝贵治疗胃脘痛验案赏析※

● 张美英 张安清 指导：陈宝贵

胃脘痛属于中医学中“胃痛”“痞满”“嘈杂”等疾病范畴，现代西医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃粘膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者，均可辨证与辨病结合诊治[1]。其主要临床表现为上腹部疼痛、胀满、嘈杂、嗳气、反酸、纳差等。陈宝贵教授从医50余载，认为胃脘痛的基本病机是胃气失和，或胃失濡养导致的不通则痛或不荣则痛。临床辨证时需详察病机，审证求因，辨虚实寒热，执简御繁，善用经方并自拟验方，多获良效，笔者有幸跟随其门诊十余年，总结验案数例，以飨同道。

1 气阴两虚、气滞血瘀案

陈某，男，58岁，教师，2003年6月11日初诊。胃脘疼痛痞满不舒20余年，每于春秋两季发作。近5年来经常胃脘部胀满，食少嘈杂，体重减轻，五心烦热，面色萎黄，动则气喘，胃满于饭后加重。近1周时有夜间痛醒。舌暗红，有瘀斑，苔少，脉细。查胃镜示：胃大弯及胃小弯处以白为主，十二指肠球部变形，可见0.5×0.7cm溃疡。于大弯、小弯、胃窦及溃疡处分别取组织送病理示：萎缩性胃炎有中度肠腺化生，未见肿瘤细胞。证属：气阴两虚，气滞血瘀。治以：益气养阴，行气化瘀，健脾和胃。处方：党参30g，生地15g，麦冬15g，砂仁10g，佛手10g，半夏10g，元胡10g，荷叶10g，鸡内金10g，柴胡10g，枳壳10g，赤芍15g，莪术15g。7剂，水煎450mL分早中晚3次饭后温服，每日1剂。

2003年6月18日二诊：药后胀满略减，食欲增，大便溏。上方加山药20g，茯苓15g。继服上方30剂。

2003年7月20日三诊：诸症减，体重增加，偶见食后胃胀。

上方略有加减，先后服用近6个月，临床症状基本消失。复查胃镜示：慢性浅表性胃炎。上方配成丸药，每服10g，每日2次，又服3个月巩固疗效。随诊2年未复发。

按胃病病程长，反复不愈者，需查胃镜以免漏诊。5年来经常胃胀、食少嘈杂，身体消瘦，五心烦热为气阴两虚的表现；脾气虚运化不佳，故出现胃胀食少，面色萎黄；阴虚生内热，故出现五心烦热；动则气喘为气虚的表现；舌暗红，有瘀斑，为夹瘀夹热；苔少，脉细亦为气阴两虚之征象。治以益气养阴，行气化瘀为法。上方中党参、生地、麦冬益气养阴；佛手、元胡、柴胡、枳壳理气和胃止痛；“气行则血易行”，赤芍、莪术活血化瘀，配合行气药则化瘀之力更强；半夏、砂仁、荷叶、鸡内金和胃健脾，兼以消食，其中荷叶鼓舞胃气上升，半夏降逆，一升一降可使脾胃升降有序。二诊时便溏仍为脾虚，故加山药、茯苓健脾化湿。先后患者诊治约9个月，萎缩性胃炎竟得痊愈。

2 土虚木乘、上热下寒案

崔某，男，38岁，2006年5月16日初诊。胃脘胀满不舒6年余。诊时患者诉胃脘痞塞，胀痛不舒，呃逆，口苦，食少纳呆，腹部按之不痛，食冷后即肠鸣，大便溏。舌暗，苔黄腻，脉弦滑。证属：土虚木乘，上热下寒。治以：疏肝健脾，清热祛寒。处方：半夏15g，黄连10g，干姜10g，黄芩10g，党参10g，茯苓15g，佛手10g，香橼10g，枳壳10g，甘草10g。5剂，水煎300ml分早晚2次服。

2剂后病大减，5剂病即痊愈。

按半夏泻心汤出自《伤寒论》，由半夏、黄芩、黄连、炙甘草、干姜、人参、大枣七味药组成，有寒热平调，消痞散结之功，主治寒热错杂之痞证。全方主要由辛温、苦寒、甘补三部分组成。方中用半夏和胃降逆；黄芩、黄连苦寒泄热；干姜、半夏辛温散寒；更佐人参、大枣、炙甘草补益脾胃，共达调和脾胃升降之功。本方为辛开苦降、寒温并用、攻补兼施，为调和脾胃的代表方剂。

本案患者也是寒热错杂，升降失调之证，病机与半夏泻心汤证相同，故可用半夏泻心汤加减治疗。呃逆为胃气上逆；口苦，苔黄腻为胃有热；食少纳呆，肠鸣，大便溏为脾虚寒；口苦，胃胀痛，脉弦为肝郁犯胃化热所致。上方在半夏泻心汤的基础上加入佛手、香橼以疏肝理气，和胃止痛；加入茯苓以健脾利湿；加入枳壳以降胃气。

3 胃热壅盛、气津不足案

兰某，女，87岁，2008年10月20日初诊。胃脘灼痛1月余，纳食减少，喜冷饮，口干，头目眩晕，周身乏力，舌红，苔黄少津，脉弦数。证属：胃热壅盛，气津不足。治以：清热泻火，补气养阴。处方：生地10g，丹参15g，郁金10g，石膏20g，知母10g，西洋参10g，山药10g，甘草10g，焦三仙各10g。7剂，水煎450ml分早中晚3次服，日1剂。

服此方7剂而愈。

按患者胃脘灼痛，舌红，喜冷饮，苔黄，脉弦数可诊为胃热壅盛；口干，头目眩晕，周身乏力，舌苔少津为气津两伤的表现。《伤寒论》白虎加人参汤主治伤寒之后，里热盛而气阴不足，发热，烦渴，口舌干燥，汗多，脉大无力之证。本病患者症状虽未及白虎加人参汤证症状严重，但病机与其相同，故也可用白虎加人参汤加减。上方中以石膏、知母清热；生地滋阴；丹参、郁金凉血；西洋参、山药补气兼以养阴；焦三仙促进纳食；甘草调和诸药。全方共奏清热泻火，补气养阴之效。药准证对，故可7剂而愈。

张锡纯先生在白虎加人参以山药代粳米汤中说：“实验既久，知以生山药代粳米，则其方愈稳妥、见效亦愈速。盖粳米不过调和胃气，而山药兼能固摄下焦元气，使元气素虚者，不至因服石膏、知母而作滑泻。且山药多含有蛋白之汁，最善滋阴，白虎汤得此，既祛实火又清虚热，内伤外感，须臾同愈。”陈师在临证中也常用山药取代粳米，收效也很好。

4 气阴两虚、肝郁气滞、胃气上逆案

时某，男，77岁，2006年5月16日初诊。平素纳差，消瘦乏力，声低言微，常觉胃脘部痞闷、呃逆，食多则吐，且伴吐酸水，口干但不欲饮，舌红苔剥，脉细。既往胆汁反流性胃炎、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡病史10余年，幽门螺杆菌阳性。证属：气阴两虚，肝郁气滞，胃气上逆。治以：健脾养阴，理气解郁，和胃降逆。处方：党参10g，太子参15g，黄芪15g，山药15g，白术10g，麦冬10g，玉竹10g，沉香5g，焦三仙各10g，黄连6g，桃仁10g，枳壳10g。10剂，水煎服450ml分早中晚3次饭后温服。

2006年5月26日二诊：药后纳食好转，予上方续服。又取10剂。

药后胃脘部不适明显好转，自行将上方做成丸药长期服用，1年后随访诉无明显不适。

按脾胃虚弱，推化无力，纳运失常，故见纳差，消瘦，胃脘痞闷；气虚推动无力，故见乏力，声低言微；肝气犯胃，胃气上逆，故见呃逆，反酸，食多则吐；口干不欲饮，舌红苔剥为阴虚之征象；脉细为气阴两虚之证的表现。治以健脾养阴，理气解郁，和胃降逆为主。故上方中以党参、太子参、黄芪、山药、白术、麦冬、玉竹、枳壳健脾养阴，和胃降逆；沉香理气解郁；黄连性寒量小，既可佐诸辛温药之性，又有健胃之功；桃仁用在大量补气养阴药中，可增强补气药物的作用，且可使气补而不滞；焦三仙可助胃运化。全方配伍得当，患者服药20剂后，症状大减，之后长期服用丸药收功，使长期的胃病得以痊愈。

5 中焦虚寒案

陶某，女，45岁，2012年2月23日初诊。胃脘胀痛1年余，夜间明显，食后减轻。近期受凉后胃脘胀痛较前加重，喜热饮恶冷食，偶有呃逆，胃脘部喜揉喜按。平素患者畏寒怕冷，四肢不温，月经量少，

便溏，睡眠欠佳。舌淡胖，苔白腻，脉沉。胃镜示：胆汁反流性胃炎，幽门口炎，HP(+)。证属：中焦虚寒。治以：补气温中，和胃止痛。处方：党参20g，半夏10g，干姜10g，桂枝10g，沉香10g，郁金10g，荷叶15g，陈皮10g，香橼10g，佛手10g，甘草10g。7剂，水煎450ml分早中晚3次，日1剂。

2012年3月1日二诊：服后胀痛减轻，偶有发作，月经量较前增多，纳寐改善。原方加砂仁10g、木香10g。又进7剂。

2012年3月8日三诊：胃胀痛已不明显，偶呃逆，便溏改善，上方加白术15g、防风10g、枳壳10g。继服14剂而愈。

按平素畏寒怕冷，四肢不温，喜热饮恶冷食，胃脘部喜揉喜按，为中焦虚寒所致；便溏为脾虚生湿；舌淡胖，苔白腻，脉沉亦为中焦虚寒之征象。分析可知患者中焦虚寒久病为其本，胃胀痛1年有余为其标，非三、五剂所能立效者。上方中以党参、白术、甘草健脾温中治其本；干姜、桂枝、半夏温中止痛治其标；木香、砂仁、沉香、陈皮理其气；荷叶、香橼、佛手化其湿。三诊时加枳壳降气，加防风取风药“风能胜湿”之意。先后诊治约1个月，收效满意。

6 小结

陈宝贵教授治疗胃脘痛从整体出发，抓主症，辨舌苔脉象，最后确定处方。在药物的选择上斟酌甚细，和胃常用陈皮、白芍、荷叶等；益胃常选元参、沙参、石斛、玉竹等；养胃常用麦冬、佛手、香橼、藿香等；清胃常用川黄连、青皮、丹皮等；温胃常用桂枝、吴茱萸、细辛等；健胃常用白术、茯苓、山药、苍术等；开胃常用草豆蔻、砂仁、厚朴等。临证组方选药八至十味，一般不过15味，药少力专，切中病所，药量宜轻，否则药过病所，反伤正气。不可全仗药物攻治以求所谓除邪务尽，另外配以膳食调养，怡情悦性，节饮食，慎起居，待脾气健旺，正气恢复，余邪自去。

[1]周仲英.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：186.