黄元御论治消渴理论初探

● 王咏梅 陈弼沧 杨 光 杨叔禹▲

黄元御[1]尊崇黄帝、岐伯、越人、仲景为四圣，精研四圣之典籍，融会贯通，形成了“土枢四象，一气周流”的理论体系(即“枢轴运动”)。认为中土脾胃是整个气机运转的枢纽，脾之清气左旋升而化为心火，半升而化肝木，胃之浊气右转降而化为肾水，半降而化肺金。脾升胃降，肝升肺降，水火交济，燥湿相得，一气周流。若中土斡旋不能，左旋之气当升不升，右转之气当降不降，气机升降逆乱则百病丛生。黄氏认为，消渴病亦为枢轴运动逆乱所致，其病机在于气机升降逆乱而上下二气不交，而病机之本责之于厥阴。

1 消渴病机为上下二气不交

黄元御在对消渴发病的病机论述中提到了四对关系：心(丁火)和肾(癸水)、胆(甲木)和三焦(相火)、肺(辛金)和肝(乙木)、胃(戊土)和脾(己土)。在他的“一气周流”理论中，心、胆、肺、胃之气皆为沉降，肾、三焦、肝、脾之气皆为升浮，升降沉浮，周而流转。消渴之发病，即为肾、三焦、肝、脾升浮之气反降，心、胆、肺、胃沉降之气反升，二气不交所致。

1.1心肾不交黄元御在《金匮悬解》中为《金匮要略》[2]厥阴病条文注解道：“厥阴水母而子火，病则风木疏泄……上热则善渴……下寒则善溲”，提出了消渴病是上热下寒、水火不交之证。心居于上主火，肾居于下主水，生理状态下，水火互根互生，升降互济，阳极阴生，阴极阳化，病安从来。若肾无心火之温煦则肾阳不足，不能温化水气而表现为多尿，心无肾阴之滋润则心火炽于上，消灼阴液而表现为口渴消水。

1.2胆逆三焦陷《四圣心源·消渴根原》云：“手少阳陷于膀胱，故下病淋癃，足少阳逆于胸膈，故上病消渴”，提出了胆火的上逆及三焦相火的下陷可引起口干渴和尿频多的症状。在《素灵微蕴·消渴解》中，黄元御进一步解释了胆逆三焦陷引起消渴病症状的病机，认为生理状态下胆和三焦的相火并归于肾水而约束小便，若肾气不足则不能藏纳相火，胆之相火上炎消水而口渴，三焦相火下陷则小便失于固摄而多尿。

1.3肺逆肝陷黄元御认为肺金上逆、肝木下陷亦为消渴病发生的重要病机。他在《素灵微蕴·消渴解》中提到：“金不右降，则火逆而生上热，木不左升，则水陷而生下寒。下寒则肝木郁泄而善溲，上热则肺金枯燥而善饮。”肺为水上之源，肺、心同居枢轴之降端，肺金不降反升，可携心火上炽，而表现为口干多饮；肝、肾同居枢轴之升端，肝木不升反降则肾水寒滑于下而表现为小便频多。

1.4胃逆脾陷“胃逆脾陷”为消渴病上下二气不交的另一表现，黄元御在《四圣心源·消渴根原》中指出：“脾陷而乙木不升，是以病淋，胃逆而甲木不降，是以病消。脾陷胃逆，二气不交，则消病于上而淋病于下。”脾易湿，得胃阳制之而不过湿，胃易燥，得脾阴以制止而胃不过燥，脾升胃降，燥湿相济，气机周流，则肺胃清降而上不生渴，肝脾温升而下不多溲。若湿邪壅脾，不济胃燥，燥结于上脘则善饥易渴，湿郁于下脘则小便量多。

2 二气不交病机之本在于肝失疏泄

《四圣心源·消渴根原》开篇即提到：“消渴者，足厥阴之病也。”其继承仲景理论，把消渴归为厥阴之病，认为心肾不交、胆逆三焦陷、肺逆肝陷这些气机升降逆乱、上下不交的病机根本在于厥阴。

2.1肝失疏泄，心肾不交肝木藏血，生于肾水而胎心火，肝血中的温气是心火化生的根源，而肝血中的温气是由肾阳化生。肝气郁遏，疏泄不遂，则遏抑子气于母家，心火下济肾水太过，肾水消灼，而小便热涩不利，即黄氏所谓“木不能泄，则肝气抑郁而生热，膀胱热涩，故溲便不通”；肝气太旺，疏泄太过，则盗泄母气于子家，导致心火炎于上，肾水寒于下，则善饮而小便多，即所谓“水不能藏，则肾阳泄露而生寒，肾脏寒滑，故水泉不止。”

2.2肝失疏泄，胆逆三焦陷厥阴风木和少阳相火互为表里，黄元御认为，当湿气壅滞脾土，影响中气的左旋，肝气被遏，不得疏泄而强欲疏泄，手少阳三焦相火则失于蛰藏而下陷于膀胱，膀胱失于约束出现多尿，足少阳胆从相火化气而上逆于胸膈，灼伤肺之津液而发为上消。是故他在《素灵微蕴》中总结道：“甲木之逆，三焦之陷，则皆乙木泄之也，是以独责之厥阴。”

2.3肝失疏泄，肝陷肺逆黄氏认为“消渴之病，独责肝木而不责肺金”，消渴病虽有肺金枯燥的病机变化，然肺金不泽是因于肝木疏泄太过而亡津所致。《灵枢·五变》[3]有云：“五藏皆柔弱者，善病消瘅……夫柔弱者，必有刚强”，黄元御指出柔弱者即指肺脏，刚强者指肝脏，在《灵枢悬解·五变》中注解：“肝气刚强则怒，肺气柔弱则易伤消瘅也”，认为是肝气刚强在先，疏泄太过而反辱肺金，而后才有肺气柔弱，故而治疗时肝治则肺自愈，是以消渴独责肝木而不责肺金。

3 肝失疏泄病因在于水寒土湿

黄元御在《四圣悬枢》中提到：“风木之性，疏泄而枯燥，土湿水寒，木郁风动……肺津枯燥，则为消渴”，认为消渴的病机之本在于肝失疏泄，而肝失疏泄原因在于水寒土湿。因肝木长于中土脾而生于肾水，肝中温气由肾阳化生，脾之湿气由肾水而济，肾水不寒，则脾不病湿而肝不生风；脾不被湿困，其清气左旋而肝升，肝木不郁，疏泄有司而不病消渴。

虽然《素灵微蕴》中亦有肝失疏泄是由“太阴之湿陷，阳明之燥逆”之论，然则足太阴脾以湿土为主气，足阳明胃以燥金为从化之气，从气司化者多不敌主气，在消渴的发病中，胃阳明之燥热多不及脾太阴之湿邪。故而，消渴之病总由木气郁遏而起，全因水寒土湿而作。

4 消渴病的辩证论治

在治疗方面，黄元御根据消渴病发生的病因病机，确立了“清风疏木，泻湿燥土，温肾暖水”三大治则，临证中依据饮水量及尿量的多寡而灵活运用。

4.1饮一溲一“饮一溲一”表现为饮水多而小便多，黄氏以此为上热下寒之证，认为其“燥热在肝肺之经，湿寒在脾肾之脏”，承袭仲景治疗消渴的经验，以肾气丸作为治疗本证的主方，“清风疏木，泻湿燥土，温肾暖水”三大治法兼收，以清风疏木为主，药用地黄、丹皮、桂枝，其中地黄、丹皮清肝润肝而助疏泄，桂枝可疏达肝脾之遏抑，泄湿燥土用泽泻、茯苓二味以助肝脾之升，附子温肾暖水而养肝之温气，山药、山茱萸收涩小便。全方和合，土湿燥、肾水暖而肝之疏泄有常，渴止而溺收，被其誉为“消渴之神方”。

4.2上消下淋“上消下淋”主要表现为饮水多而小便热涩不利。黄元御认为上消下淋之证为肝木不能泄所致，而无肾阳虚而水不能藏的病机因素。肝郁不泄，则胆胃之火上逆而表现为消水喜饮，肝木之温气下陷膀胱，膀胱生热表现为小便热涩不利，故而治疗本证，黄氏以“清风疏木，泻湿燥土”为治则，以猪苓散为主方，方以猪苓、茯苓、泽泻、滑石泻湿燥脾，以阿胶滋木清风，而未用附子、干姜等温肾暖水之药。

4.3饮一溲二“饮一溲二”表现为饮水少而尿量多，尿中精溺各半，黄元御以此为上下俱寒之证，是消渴病的危候，其病机在于水寒土湿，而此证的肾阳虚衰和脾湿程度均较肾气丸证更剧，故而黄氏以“泻湿燥土，温肾暖水”为主要治法，辅以“清风疏木”，水土温和则木静而风恬，主方以桂附苓乌汤，

较肾气丸证而言，本方中以附子、干姜两味药温肾暖水，加大茯苓、泽泻用量(各三钱，肾气丸中苓、泄剂量为各一钱)以泻湿燥脾，桂枝、何首乌养肝血而疏达肝木，并以龙骨、牡蛎重镇之性以收涩精气。

总之，黄元御从“枢轴运动”角度阐发了消渴发生的机理，承袭了仲景从厥阴论治消渴的理论，认为消渴的病因在于土湿水寒，病机在于气机升降逆乱而上下二气不交，病机之本在于肝失疏泄，以此创立了“清风疏木，泻湿燥土，温肾暖水”的消渴治疗大法，从法而立的方药至今为临床所运用。他对病机的阐述更具有整体性，认为消渴发病责之于肝而并非局限于一脏，突破了传统的认识，为糖尿病及其慢性并发症的治疗提供了新思路，值得医家进一步深入研究、继承与发展。

[1]黄元御.黄元御医学全书[M].北京：中国中医药出版社，2015.

[2]张仲景.金匮要略[M].北京：人民卫生出版社，2005：50-52.

[3]黄帝内经·灵枢经[M].北京：人民卫生出版社，2005：95.