李灿东治疗胃病验案举隅

● 许超强 邵岩飞 胡 柳 朱 龙▲

李灿东教授是福建中医药大学博士研究生导师，从事临床、教学、科研长达三十余年[1]，擅长中医内科的诊治，疗效肯定，经验宏丰。笔者有幸跟随李灿东教授门诊，遂将李师治疗胃病的医案略举数例，介绍如下。

1 寒热失调，当平调寒热

黄某某，女，73岁，2015年11月3日初诊。胃脘胀痛1月余。1个月前因饮食不当现胃脘胀痛。辰下：胃脘胀痛，嗳气，时有烧灼感，纳可，口不干苦，时头晕，身痛，寐安，大便溏，小便调，舌暗红苔白腻，脉细弦，右缓，面色萎黄。李师辨为寒热失调型胃痛。治法：平调寒温，和胃止痛。处方：半夏泻心汤加味。药用：半夏10g，黄连3g，黄芩10g，干姜6g，党参15g，大枣3枚，佛手10g，神曲10g，鸡内金10g，炙甘草3g。6剂，水煎服。

2015年11月10日复诊：胃痛、烧灼感已除，大便调，面色改善，诸症缓解，惟嗳气尚未尽解。药已对证，效不更方，续服前方6剂。

按此病乃患者由于饮食不当，寒热失调而引起。饮食不当，胃失和降，胃气郁滞，故见胃脘胀痛；胃气上逆，故见嗳气。右脉侯脾胃，缓脉主脾虚，因此，“右脉缓”为脾胃虚弱的表现。脾胃虚弱，气血亏虚，不能充盈脉道，故见细脉；胃失和降，胃气郁滞，故见弦脉；脾胃虚弱，不能运化水谷精微以充养全身，故见面色萎黄；水谷精微不能上达头面，故见头晕；脾胃虚弱，气血生化无源，身体失于濡养，不荣则痛，故见身痛。寒温失调，虚实夹杂，故有胃脘胀痛、嗳气、烧灼感等实象、热象与脉缓、面色萎黄、便溏等虚象、寒象并现。故李师投以半夏泻心汤加味治疗，切中了本证寒热失调，虚实夹杂的基本病机。半夏泻心汤具有平调寒热，消痞散结的作用[2]。方中半夏、干姜辛散开结，以散滞气，则胀痛、嗳气可除；黄芩、黄连苦降泻热，以除热结，则胃脘灼烧感可去；患者年过七旬，且脾胃虚弱，故加党参、大枣、炙甘草以调补脾胃；佛手理气和中，助半夏、干姜除胃脘胀痛之力；神曲、鸡内金和降胃气，以助消导[3]。辨证无误，方证相对，故疗效确切。

本证的治疗，既要考虑到胀痛、嗳气、烧灼感的实象、热象，也要考虑到便溏、脉缓、面色萎黄的虚象、寒象，才能投以半夏泻心汤虚实兼顾，寒热平调。这表明在疾病的诊断治疗当中要立足于整体，全面把握病机，才能得出正确的诊断，做出正确的治疗，不会以偏概全，贻误病情。这也是李师注重“整体观念”的体现。

2 阴虚痰扰，当滋阴化痰

陈某某，男，25岁，公司职员，2015年11月24日初诊。胃脘嘈杂1周余。1周前因熬夜聚餐饮酒而出现胃脘嘈杂。辰下：胃脘嘈杂，食粗粮时甚，鼻塞视物模糊，听力下降，耳鸣如蝉，口干口苦，纳可，寐欠安，多梦易醒，晨时趾麻，手足心热，多汗，舌胖，质淡红，苔白稍厚，脉弦滑偏数。李师辨为阴虚痰扰型嘈杂。治法：滋阴安神，理气化痰，和胃利胆。处方：百合地黄汤合温胆汤加减。药用：百合15g，生地黄15g，竹茹15g，枳壳8g，陈皮10g，半夏10g，茯苓10g，乌梅5g，生姜3片，甘草3g。3剂，水煎服。经电话随访，自述药后胃脘不适已除，耳鸣、口苦、手足心热皆消，夜寐香甜。

按熬夜容易耗伤阴血，肥甘酒食容易助湿生痰。患者因熬夜聚餐饮酒而出现阴虚痰扰型的胃脘嘈杂。口干口苦、脉弦为少阳病的表现，提示胆经不利。胆经循行于耳，胆经不利，胆火上犯，故见听力下降，耳鸣如蝉。舌胖苔白稍厚提示为痰浊内蕴。脉弦为胆经不利，脉滑为痰浊内蕴，脉数为痰郁化热，提示痰热内蕴，胆郁痰扰[4]。而寐欠安、多梦易醒、手足心热、多汗、晨时趾麻为阴虚的表现。阴虚胃腑失于润降，痰热内蕴，胆郁痰扰亦会影响胃的和降，则见胃脘嘈杂。其证属阴虚痰扰型嘈杂，治宜滋阴安神，理气化痰，和胃利胆。故李师投以百合地黄汤合温胆汤加减[5]。方中地黄养阴；百合安神；竹茹、半夏清化痰热；生姜一则制半夏之毒，二则与半夏同用，和降胆胃；枳壳、陈皮理气，气行则痰消，助竹茹、半夏化痰；茯苓渗湿健脾，以杜生痰之源；乌梅与甘草同用，酸甘化阴，以助百合地黄滋阴。诸药同用，共收滋阴安神、理气化痰、和胃利胆之功。气顺痰消，胆胃和降，阴液得复，故诸症自除。

本证的治疗，既要兼顾到阴虚内热，又要兼顾到胆郁痰扰。如果单纯滋养阴液，滋阴之药多为滋腻之品，容易助湿生痰，从而加重胆郁痰扰的症状；如果单纯清化痰热，则半夏、生姜皆为温燥之品，又容易加重阴虚的表现。所以，治疗之时必须滋阴与清化痰热并进。这也是李师立足整体，全面把握病机的体现。

3 表里不和，当和解表里

项某某，男，65岁，2015年12月6日初诊。胃痛2月余。患者因2个月前饮食过饱而出现胃痛。辰下：胃痛，食后难消化，纳差，灼热，矢气稍减，口不干，口苦，大便2～3日一行，神疲，舌淡红裂纹，苔浊厚微黄，脉近数，左稍弦，右细。李师辨为表里不和型胃痛。治法：和解表里，消食导滞。处方：大柴胡汤加减。药用：柴胡10g，黄芩10g，生白芍10g，枳实8g，生大黄(后入)5g，党参15g，生姜3片，大枣3枚，槟榔8g，川朴6g，神曲10g，甘草3g，鸡内金10g。6剂，水煎服。经电话随访，服药当天泻下恶臭，腹痛显著缓解。6剂之后，胃中畅快，诸恙若失。

按此证为少阳阳明合病，治宜和解少阳，消食导滞。李师选用大柴胡汤，甚为切证。食难消化、矢气稍减、大便2～3日一行、舌苔浊厚微黄等症状提示有食积；口苦、脉弦提示少阳枢机不利。张仲景说过：“伤寒中风，有柴胡汤证，但见一证便是，不必悉具。”[6]故李师用柴芩和解少阳；用大黄消导积滞，由于大便2～3日一行，积滞不至太甚，故大黄用量仅5g，以免过于苦寒泻下伤中；再加神曲、鸡内金助大黄消导积滞；食积导致胃气不降，胃腑壅滞，故胃痛得矢气稍减，且理气也有助于积滞的排出，故李师用枳实、川朴、槟榔行气以助消导；再用白芍缓急止腹痛；《内经》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤”，食积日久，难免损伤脾胃的运化功能；且患者右脉细，兼之年过六旬，正如《内经》所云：“年六十，阴萎，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”提示气血已虚，故李师用生姜、大枣滋补气血，党参顾护中气；甘草调和诸药[7]。诸药并用，重在消导积滞，和解少阳，体现了李师在治疗胃病中“通”法和“和”法的应用。“通”法在这则案例指泻下通腑，通降浊气；“和”法在这则案例指和解表里，和降胃气。辨证无误，方证相对，故效如桴鼓。

4 脾胃虚寒，当温中散寒

徐某某，女，50岁，2015年8月18日初诊。胃脘胀痛3周余。患者平素畏寒，手脚冰冷。时值酷夏，因3周前过食生冷寒凉之物而出现胃脘胀痛。辰下：胃脘胀痛，食后尤甚，平素喜温食畏生冷，神疲乏力，左胁不适，纳差，梦多易醒，耳鸣，唇红，太息，心悸，口不干，尿频偶作，便溏，舌淡红苔薄白，脉左细缓右弦滑，已停经1年，李师辨为脾胃虚寒型胃痛。治法：温中补虚，理气散寒。处方：理中汤合良附丸加减。药用：高良姜10g，香附8g，党参15g，白术12g，川楝子10g，石斛15g，鸡内金10g，炙甘草5g。12剂，水煎服。

2015年9月1日复诊：胃脘胀痛已除，大便成型，胃纳增加，乏力改善，诸症缓解。李师处以理中丸以兹善后调理。

按患者平素畏寒、手脚冰冷、喜温食畏生冷乃脾胃虚寒，失于温煦所致。此次患者过食生冷之物，寒邪客胃，因寒为阴邪，易损伤阳气，故而进一步加重脾胃虚寒。脾胃虚寒，温运无力，腐熟无权，故胃脘胀痛，食后尤甚，纳差，便溏；脾阳亏虚，升清无力，故见神疲乏力；脾胃居中焦，为全身气机之枢纽，脾胃虚寒导致气机升降失调，脾气不升，胃气不降，肝气失于条达，从而出现左胁不适、太息、脉弦等肝胃不和的表现。此证乃是患者脾胃虚寒，过食生冷，中焦气滞所致，治宜温中补虚，理气散寒，故李师投以理中汤合良附丸加减。

理中汤有温中祛寒，补气健脾之功[8]；良附丸有温胃理气之效[9]。理中汤重在温补，良附丸重在理气。两方相合，正好切中病机。方中高良姜温中散寒，行气止痛，一物而两擅其功，对于这种中寒气滞的胃痛，尤为合适；香附、川楝一则助高良姜行中焦壅滞之气以止胃痛，则胃脘胀痛可除，二则舒肝理气而解肝郁，则左胁不适、太息等症可消，针对肝胃不和、肝胃气滞的病机尤为适宜。高良姜与香附、川楝相伍，共奏疏肝和胃之功；党参、白术、炙甘草培补中气；石斛滋阴而不滋腻，制约诸药温燥辛散伤阴之弊。而此类虚寒性疾病，为何反见滑脉？究其病因，乃中气虚寒，无以运化食物，饮食停滞中焦所致，故李师用鸡内金以助消导。其组方严谨，思虑周全，可谓面面俱到。方证相对，故疗效显著。

在本证的治疗当中，石斛和鸡内金的应用是值得细细品味的。如果没有石斛顾护阴液，如此一连服用十余剂辛散温燥之药，必定会耗伤阴液，产生变证，这足见李师思虑之周全。而鸡内金的应用正是李师对整体观念的把握。当局部病症与全身病变不相符合的时候，要立足于整体，准确把握病机，切莫因为滑脉而诊断为实热的病变，孟浪投以寒凉清热之品，否则祸不旋踵。