中医治疗难治性恶性肿瘤周边脑水肿的经验总结

李晓东 张晓勇

1.南京明基医院中西医结合科 南京医科大学附属明基医院，江苏南京 210019；2.南京明基医院中医科 南京医科大学附属明基医院，江苏南京 210019

恶性肿瘤周围脑水肿，简称瘤周水肿（peritumoral brain edema PTBE），指的是在颅内各种恶性肿瘤周边的脑实质包括细胞内外的含水量增加[1]。临床症状主要有颅内压升高和局部神经功能缺失，前者症状包括头痛头晕、呕吐、视物模糊、血压升高等，后者症状有精神状态异常、认知功能减退、肢体运动或感觉障碍，失语，癫痫等颅内各功能区受损症状。

瘤周水肿产生于恶性肿瘤对周边脑组织的侵犯和对血脑屏障的破坏。故首要治疗是针对恶性肿瘤进行手术、放疗、化疗或靶向等抗肿瘤治疗，消除瘤周水肿产生的源头。抗肿瘤治疗存在以下问题：（1）手术治疗效果好，但适应症少[2]大部分颅脑肿瘤尤其是脑转移瘤因PS评分低、高龄、颅内多发转移灶、转移灶位于不可切除部位等原因不适合手术。且手术本身会带来并发症，所以瘤周水肿选择手术的只是很少部分患者。（2）放疗是颅内肿瘤的最常用治疗，约50%左右的患者在放疗后颅内高压症状和局部神经症状得到了明显好转[3]，但放疗同样会导致放射性脑损伤引起严重的瘤周水肿，影像学显示肿瘤缩小但患者不适症状非但不会减轻反而更加严重。（3）血脑屏障的存在使大多数化疗药物在颅内浓度偏低[4]，疗效较颅外病灶明显降低。最重要的，放化疗即使效果较好，能缩小肿瘤，能控制水肿的生成。但对缓解已形成的脑水肿疗效不佳，且起效时间慢。对于因瘤周水肿导致的各种症状而痛苦的患者，短时间内患者更需要直接消水肿治疗以迅速的减轻症状。

神经外科分会专家共识[1]推荐糖皮质激素如地塞米松、甲泼尼龙作为消除瘤周水肿的一线治疗。患者的神经症状一般在治疗后第二天即有好转，3～5d后最明显[5]。但在临床应用中，一部分患者在降低用量或停药后出现脑水肿反复发生，使得激素需要长期使用导致如感染、继发糖尿病、肌无力等不良反应；部分重度瘤周水肿患者在应用足量激素3～5d后无明显的症状改善。这两类患者称之为难治性瘤周水肿。

对于这类难治性瘤周水肿，笔者在观察了一些此类患者的临床特点之后，根据中医辨证治疗原则，对此类患者提出“治风为主、兼顾治水”的治疗方向，并在此治则上拟定一基础方在临床上使用，已颇见疗效。

1 如何应用中医思维去看待PTBE

中医学虽无“脑水肿”“瘤周水肿”这些病名。但根据瘤周水肿的症状特点，颅内压升高的头痛头晕、呕吐症状可归类为头痛、眩晕病；失语、肢体运动和感觉障碍可归类为中风之中经络；精神状态、意识状态的异常可归类为中风病之中的中脏腑。且由于头痛，眩晕两者即是病名，又是症状名，对于无其他症状只有头痛眩晕时，可作为病名。对于有其他疾病且其他疾病可能有头痛，眩晕兼证者，则可以只是症状名。故可将PTBE统一归类为“中风”。

2 PTBE的中医辨证分析

“中风”为内风所致一大类疾病，中医学术界对中风的基本病机早在1996年已基本趋向统一，“风、火、痰、癖、气、虚”6个基本病机已成为学术共识。经临床验证后，产生了《中风病证候诊断标准》[6]，该标准将中风病证候分为风证、火热证、痰湿证、血瘀证、气虚证、阴虚阳亢六证。但学术界对中风的认识主要基于对西医脑血管疾病患者的观察得来。其与瘤周水肿的病机有所差别。相同的是两者皆以“风证”为主，也正因为有“风证”，所以两者都归类为中风病。不同的是，前者的“风证”多为肝阳化风、热极生风，阴虚生风等。而PTBE的“风证”与常见的内风生成机制不同，在临床中很少见到肝阳上亢、火热等症候，其生成与肿瘤阻滞气机相关。王清任在《医林改错》提出瘀血、痰浊等病理产物积聚日久，也可以阻滞气机，导致阳气运行不畅，亢逆变动而生内风。其次，脑血管疾病之风证多与“火、痰、瘀”三证组合成复合证型，出血性脑血管疾病以“火、痰”为主，缺血性脑血管疾病以“痰、瘀”为主[7-8]。而PTBE为肿瘤侵犯和压迫周围脑组织所导致的瘤周组织含水量增加，是水液流动、输布障碍。一般中医认为肿瘤是各种病因之下导致的痰湿与瘀血博结在一起的病理产物，由此看来，PTBE为病理产物的产物。广东省中医院的沈有碧等[9]认为脑转移瘤性脑水肿为津液代谢障碍疾病，使用淡渗利湿之方五苓散治疗脑水肿，获得了比激素加脱水药物更好的效果。故PTBE的风证常与“水证”组成复合证型，临床上也可看到，瘤周水肿患者大多舌苔白滑，脉弦细。综合以上分析，PTBE的病机为“肝风内动，水饮停滞”。

3 难治性PTBE的特点

从中医对疾病的认识来看，脑水肿为津液流动、输布障碍。津液生成之后，需人体阳气（包括脾阳、肾阳、肝阳等）的气化、温煦、推动等作用才能完成津液在体内的生成、输布、代谢这个循环过程。故仅仅使用除湿利水之药是不够的，更应该加强阳气的功能使津液循环恢复正常，才能达到消除脑水肿的目的，不然，一边除湿利水，一边源源不断的生成，那水肿是消除不完的。现代医学的用药也遵守着这个治则，甘露醇等脱水药物相当于除湿利水药物，但单用脱水药物治疗PTBE效果很差，只有加用了糖皮质激素才能迅速起效。而糖皮质激素如果用中药药理来分析，则具有温阳化气，行气利水之功效[10]。所以，PTBE的治疗中，加强人体阳气功能才是治疗的重点。

临床上把使用激素加脱水药物治疗后无效或者不能顺利停药的PTBE称之为难治性PTBE。从现代医学的角度来看，难治性PTBE就是用药之后，脑水肿不能消除。那么同样是使用激素和脱水药物，为什么有一部分患者就无效或者依赖药物呢？在此，我提出自己的心得体会：难治提示津液循环仍然存在障碍，津液循环不能恢复提示阳气功能不足，阳气功能不足主要责之于内风未能控制。所以，对于难治性PTBE的治疗关键在于控制风证。

“内风”，又称肝风、肝风内动、风气内动，是机体阳气亢逆变动而形成的一种病理表现[11]。叶天士在《临证指南医》中言“内风乃身中阳气之变动”[12]，人身之中，五脏六腑皆有阳气生化运行不息，五脏六腑之阳气亢逆变动皆能化生内风，故而《素问.风论》有心风、肝风、脾风、肺风、肾风、胃风等病名记载。故内风为阳气亢逆变动而生，不能平息内风则阳气亢逆不能制，阳气亢逆则不能正常发挥气化、温煦、推动等功能，故津液输布、代谢不能恢复正常循环。水饮停滞会加重内风，内风导致体内各脏腑之阳气不能行使正常的津液循环功能，从而导致水饮加重。两者互为因果，互相加重，形成恶性循环，所以临床上可观察到瘤周水肿患者如不进行治疗干预，会迅速进展直至昏迷甚至死亡。对于大部分患者来说，这个恶性循环只要用药打破其中一个环节就可以获得良好的效果。但对于难治性PTBE患者，现甘露醇加糖皮质激素不足以打破这个循环。如上所说，甘露醇脱水药物相当于除湿利水药物，糖皮质激素如具有温阳化气，行气利水之功。两者相加，有很强的除湿利水之功。但两者未能在平息内风这个环节上发挥作用，故考虑中医治疗难治性PTBE的治疗关键在于控制内风之证。

4 难治性PTBE的处方用药

根据以上对难治性PTBE的理解，确定了以平息内风为主，兼顾渗湿利水为辅的治疗原则，给予处方药物如下：钩藤10g，僵蚕10g，白芷10g， 川芎10g， 蔓荆子 10g， 白芍 15g， 生地 20g，茯苓 15g，泽泻 15g，猪苓 20g，姜黄 12g，桃仁 6g。

本方以钩藤配伍僵蚕平息内风以为君。川芎、白芷、蔓荆子三药为臣辅助君药祛风散风，茯苓健脾除湿利水为臣。白芍生地柔肝养血以助君臣之药佐制亢逆之阳气，并佐制治风之药的发散之性，姜黄桃仁破血行气以祛瘀，瘀去则水消，可佐助茯苓泽泻等药物的渗湿利水之功，亦为佐药。川芎引诸药上达颅脑为使。

内风虽由自身阳气亢逆产生， 不是外感风邪，但在在本方之中，却使用了三味风药（川芎、白芷、蔓荆子）来辅助熄风。上述病机分析可知，PTBE不是常见的肝阳上亢化风，而是由于瘀血、痰浊等病理产物积聚日久，阻滞气机，导致阳气运行不畅，亢逆变动而生内风。而风药[13]具有辛散、宣通、走窜之性，有开启玄府腠理理、开通经络窍道、郁结闭塞之功，能疏通各种瘀滞而使脉道畅利，津液通达。所以对于内风之诊治，不必拘泥于只用平息、搜剔内风药，在辨证论治的前提下，针对内风生成之因，配伍各类祛除外风之药以可以给亢逆之气以出路，从而达到更好更快的平息内风之目的[14]。何梦瑶在《医蝙.杂症》提到：“按内风即气也，气不顺亦可用羌、防辈升发之，但不温覆取汗而。故古方不分内外风，统用之也”。

清代唐容川[15]所言：“病血者，未尝不病水；病水者，未尝不病血也”；瘀血化水，亦发水肿”。津血同源，两者在病机上常相互影响，如血液运行通畅则水无以生。若血行不利，阻滞气机，气机不畅则血瘀更盛，不循常道，则血溢脉外而为水；津液循环受阻，则阻滞气机，加重瘀血，二者互为因果。因此，本方使用姜黄、桃仁两位活血药物以助渗湿利水之功。

5 典型病例

徐某，女，66岁，2018年7月5日因“发现颅内多发占位4d”入住我院。入院时神志清楚，精神较萎，记忆力减退，查体发现右上肢肌力基本正常，左上肢肌力4+级，双下肢肌力3+级，肌张力正常。磁共振检查发现左侧额叶、左侧顶叶、左侧丘脑旁、右侧顶叶中线旁见多发结节影，周围大片水肿。因位置较深，且患者心肺功能较差。不能行手术切除或活检。给予颅脑放射治疗及甘露醇+地塞米松抗脑水肿治疗。放疗10次左右时患者肌力明显恢复，左上肢肌力恢复正常，双下肢肌力4+级。于7～ 28d在与家属争吵之后出现病情变化，双下肢肌力降至1级。复查头颅MRI未发现出血，但瘤周水肿面积较前有所增大。考虑病情变化为瘤周水肿加重所致，予加强抗水肿治疗，增加地塞米松剂量至15mg/d，甘露醇100mL Q6h，甘油果糖Q12h。效果不佳，下肢肌力无改善。后停用地塞米松，改甲泼尼龙注射液，仍无明显效果。于放疗结束前 4日考虑使用中医辨证处理瘤周水肿。诊见：神志清楚，卧床不起，左上肢有轻微的颤抖，稍有口干口苦，二便尚调，纳可，舌红苔白滑、苔薄黄，脉旋数。中医诊断为中风，证属水瘀互结，肝风内动。治以平息内风，渗湿利水。处方： 钩藤 10g，僵蚕 10g，白芷10g， 川芎 10g，蔓荆子 10g，白芍 15g，生地 20g ，茯苓15g，姜黄12g，桃仁6g。每天1剂，水煎服。服药两天后，患者双下肢肌力明显恢复，右下肢肌力5级，左下肢4-级。因已给予较强的脱水利尿药物，故处方用药时去掉了猪苓、泽泻两药。

综上所述，中医治疗难治性PTBE 有着独特的思维切入角度，并有着良好的效果。但使用本法治疗难治性PTBE病例尚少，后期应在实践中对处方用药进行优化调整。以期达到更好的效果。