许公平主任医师治疗咳嗽经验介绍

徐坦，许馨予，邓德强，肖艳，周江，梁伟娟，许雷鸣

(乌鲁木齐市中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000)

许公平主任医师(下文中简称许师)是第四批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首届新疆维吾尔自治区中医民族医名医，国家中医药管理局全国名老中医传承工作室建设项目——许公平全国名老中医传承工作室专家，从事中医、中西医结合临床、科研及教学工作40余年，擅长中医辨证和西医辨病相结合治疗各种外感、内伤疾病及疑难杂症，对在西北地区高发的咳嗽也具有丰富的临床经验。现简撷其辨治该病的要旨大义，与同道共享。

咳嗽是指肺失宣肃，肺气上逆，发出咳声或伴咳痰为临床特征的一种病证。《素问病机气宜保命集》：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气动于脾湿，咳而为嗽也。” 陈修园说：“咳不止乎肺而亦不离肺。”许师认为，咳嗽一证，虽非大病，但治不得法则缠绵难愈。无论外感或内伤咳嗽均属肺系受病，肺气上逆而致咳，因此治疗咳嗽，首当治肺。许师治疗咳嗽常用三种方法：宣肺化痰、解毒除湿、清热平喘。常常二三种方法同用，无论是外感还是内伤咳嗽，大凡经过此三法治疗，可基本治愈。由此总结出一个基本方宣肺化痰解毒汤加减化裁、相互组合，共有5味主药：炙麻黄6～10 g，苦杏仁6～10 g，甘草6 g，鱼腥草10～30 g，冬瓜子10～30 g，以宣肺止咳，解毒祛痰，为治疗咳嗽必用方。现介绍各类治咳嗽经验如下：

1 外感咳嗽

许师认为，所有咳嗽之中以外感咳嗽最为常见。因肺为华盖，其脏娇嫩，外与皮毛相合，内与五脏相关。六淫之邪，自皮毛而入，皮毛受邪，内应于肺，外邪客于肺中，肺气失宣即发咳嗽。每见鼻塞流涕，咽痒欲咳，咳而不畅，咳甚胸痛，痰稠粘附，咳咯不爽，邪毒郁结肺中，阻塞肺气宣通。治疗当先宣肺，肺气宣通，方可驱邪外达。

1.1 风热型

发热重于恶寒，鼻干痰多，口干咽痛，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数，治用宣肺化痰解毒汤加金银花10 g，连翘10 g，淡竹叶6 g，芦根30 g。

1.2 风寒型

恶寒重于发热，鼻塞声重，清涕痰多，形寒头痛，骨节酸楚，舌苔薄白，脉稍紧，治用宣肺化痰解毒汤加荆芥10 g，防风10 g，羌活10 g，白前10 g，桔梗9 g。

1.3 病毒感冒型

发热恶寒均重，咽峡部充血，四肢骨节剧痛，治用宣肺化痰解毒汤加紫花地丁10 g，板蓝根10 g，穿心莲10 g，金银花15 g，蒲公英30 g。

1.4 肺炎型

除了咳嗽之外，还有邪热壅肺之证，身热面赤气粗，治用宣肺化痰解毒汤加知母10 g，石膏30 g，芦根30 g，瓜蒌10 g，桑白皮30 g，薏苡仁30 g。

2 内伤咳嗽

2.1 热痰蕴肺之实证咳嗽

此类咳嗽为内伤咳嗽之最常见，许师认为，痰与咳嗽互为因果，咳嗽每多有痰，痰阻遏肺气又可加重咳嗽，痰郁久于肺则易于化热，故其治咳，非常重视清肺化痰。许师的经验方为：炙麻黄6～10 g，苦杏仁6～10 g，甘草6 g，鱼腥草30 g，冬瓜子30 g，款冬花10 g，桑白皮30 g，枇杷叶9 g，白前10 g，桔梗6 g。如兼有大便干结者，加通腑泻浊之莱菔子、大黄、瓜蒌仁等。

2.2 寒痰湿痰壅肺之实证咳嗽

许师认为，对痰饮宿疾、咳痰白腻者，立主温药和之，常用宣肺化痰解毒汤合三子养亲汤加味。许师的经验方为：炙麻黄6～10 g，苦杏仁6～10 g，甘草6 g，鱼腥草10 g，冬瓜子10 g，紫苏子10 g，白芥子9 g，莱菔子15～30 g，款冬花10 g，紫菀10 g，化橘红6 g。

2.3 喘息性咳嗽

许师认为，咳嗽若迁延不愈，病程较长者，多兼气喘，此时在宣肺开闭方中加用虫类药物搜剔络脉可获得较好效果，虫类药在治疗方面也起到了祛风解痉止咳、祛痰逐瘀通络、增强免疫力的作用，通过缓解支气管痉挛、抗过敏、扩张支气管、抗凝、抗血栓、促纤溶、促进淋巴细胞转化等作用，以解除气道挛急，通利气道，提高机体免疫力，从而达到止咳平喘的目的。[1]常用宣肺化痰解毒汤汤合地龙白果细辛汤加味。许师的经验方为：炙麻黄6～10 g，苦杏仁6～10 g，甘草6 g，鱼腥草10～30 g，冬瓜子10～30 g，地龙9 g，白果9 g，细辛2 g，款冬花10 g，枇杷叶9 g，白前10 g，桔梗6 g。

3 特殊类型的咳嗽

3.1 胃食管反流性咳嗽

胃食管反流性咳嗽(GERC)，是指胃酸及其他胃内容物反流入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征[2]。GERC,又称为反流性咳嗽综合征,是慢性咳嗽的常见病因。研究表明国外GERC占慢性咳嗽病比例高达10%～40%；而我国GERC约占慢性咳嗽患者的4.6%～20.3%[3-4]。《素问·咳论篇》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，“此皆聚于胃，关于肺。”其虽不言治而治法已寓其中。且有《灵枢·经脉》曰：“手太阴肺经……还循胃口，上隔属肺。”许师认为，此类咳嗽是先有胃肠疾患，后生咳嗽，所谓诸脏先伤，胃失通降，脾胃气滞，母病及子则肺气不降，气逆而咳嗽作矣。故治疗上，当以止咳为标，疏肝和胃降逆为本；肝胃气机调畅则肺气降，肺气降而咳嗽自止，即所谓降肝胃而寓宁肺。经验处方：煅瓦楞(先煎)30 g，代赭石(先煎)30 g，海螵蛸10 g，旋覆花10 g(包煎)，木香10 g，陈皮10 g，杏仁10 g，苏子10 g，白芥子10 g，莱菔子30 g，枇杷叶10 g，甘草6 g，木蝴蝶6 g。方选煅瓦楞、海螵蛸和胃止酸，旋覆花、代赭石重镇降逆，枇杷叶和胃下气，杏仁、苏子、白芥子、莱菔子宣降肺气而化痰，木香、陈皮合之通行脾胃之滞气，木蝴蝶疏肝和胃还能清肺利咽，甘草调和诸药。合之，共奏和胃降逆、化痰止咳之功[5]。

3.2 喉源性咳嗽

喉源性咳嗽，是由著名中医耳鼻喉专家干祖望教授基于“喉为肺系”的理论首创的病名[6]，是指急慢性咽喉炎及变应性咽喉炎引起的咳嗽，临床多表现为咽喉烦痒则咳，痒息咳止，常伴有咽干、咽痛或者声音嘶哑，无痰或少痰、痰质黏稠[7]。喉源性咳嗽发病多与受凉、感冒、劳累、过敏体质有关[8]。每遇风、冷燥空气、油烟、粉尘、异味气体等刺激、或饮食辛辣而诱发或加重[9]。许师认为，肺主气，司呼吸，以宣发肃降为顺。咽喉者，呼吸之门户，肺之关口。外邪侵袭人体，除由皮毛而入外，也从口鼻咽喉而入，引起咽喉发干发痒，红肿作痛，令气道受阻，肺气壅遏不宣，失其清肃而咳。风热燥邪或风寒化热犯喉，或久咳不止，易伤津液，故喉源性咳嗽多表现为燥邪伤津的证候。检查常见咽部充血，粘膜干燥少津，后壁淋巴滤泡增生。针对此病的治疗，许师抓住“清”“宣”“润”三字诀，其经验方为：木蝴蝶9 g，西青果6 g，胖大海6 g，金银花30 g，芦根30 g，鱼腥草10 g，桑白皮10 g，炙麻黄9 g，苦杏仁9 g，甘草6 g，款冬花10 g，冬瓜子30 g。其中“清”指的是清热、清宣、清利咽喉之意，常用木蝴蝶、西青果、金银花、鱼腥草、芦根、桑白皮等。“宣”指的是宣解、宣散、宣发病邪、宣肺之意，常用三拗汤，肺气得宣则咳嗽止。“润”指的是润燥、润喉、润肺之意，常用款冬花、冬瓜子润肺降气、消痰止咳，用胖大海润肺利咽。

4 用药用方特点

4.1 用药首推麻黄，用方首推宣肺化痰解毒汤

宣肺化痰解毒汤由三拗汤加鱼腥草、冬瓜子两味中药而成。三拗汤出自《太平惠民和剂局方》，由麻黄、苦杏仁、甘草组成。麻黄性温，蜜炙后即可减少温燥之性，而不影响其开肺祛风之效，为外邪束肺者所必需品，许师主张用炙麻黄，无论寒邪、热邪均可使用，不必顾忌。值得注意的是麻黄用量不宜大，一般常用剂量为6～9 g，最大剂量为10 g，体弱者、老人和幼儿用量为6 g。以免用量过大出现心率增快、血压增高、失眠等症。现代药理学研究认为，麻黄发挥作用的有效成分主要为麻黄碱、伪麻黄碱和挥发油等。有解热发汗、平喘镇咳、抗炎、抗过敏、抗菌抗病毒等作用[10]。苦杏仁降气行痰，专治上气咳逆。甘草不炙，乃取其清热解毒，协同麻、杏降气祛痰。临床上常常碰见一些数月咳嗽不愈之患者，此多是因为过早服用了西药抗生素之故。抗生素性属寒凉，阻遏肺气的宣通，使邪气内伏，不能外达[11]。纵然暂时咳嗽症状减轻，也会反复，终不能彻底治愈，主要原因是闭门过早，邪未驱走。更不能认为久咳属虚，而妄投补益之剂。理应先开门而后驱邪，即先用麻黄开门宣肺气，才能因势利导，则咳嗽可除。鱼腥草与冬瓜子均有物美价廉、药食同源等优点，为许师治疗咳嗽喜用之品。鱼腥草味辛，微寒，归肺经，具有清热解毒、消痈排脓、利尿通淋的功能，主要用于肺痈吐脓、痰热喘咳等，现代研究证明鱼腥草具有较好的抗炎活性，临床上用于治疗呼吸道感染等炎症性疾病方面表现出较好的疗效[12]。冬瓜子始载于《神农本草经》，列为上品。其味甘，性微寒，具有清热化痰、排脓利湿之功效[13]。其药理作用有抗氧化、抗炎、镇痛等活性[14]。许师认为，二药虽性微寒，但也味辛、甘，药食两用，所以不会阻遏肺气的宣通，临床可以大胆使用。

4.2 凡见咳黄稠痰者必用千金苇茎汤化裁，见咳白腻痰者必用三子养亲汤

肺乃清肃之脏，其外合皮毛，内为五脏华盖。或因外感，或因内伤，皆可影响肺之宣肃，致令津气不能敷布，聚而为痰，痰气久聚不消，郁久则易于化热；或外感“寒毒”入侵肺卫，入里化热，痰阻则气道不畅，热盛则肺金受灼，肺气不清则逆而上冲，咳嗽作矣。其根源在“痰”“热”“湿毒”，故清热、化痰与除湿解毒为治疗的关键。苇茎汤本为《千金方》治肺痈名方，为痰热毒瘀壅积于肺而设，但与此咳嗽病机大体一致，均有痰热内蕴，故治疗此型咳嗽最为适宜。方中以苇茎(现用芦根)清肺泄热、解毒化痰；冬瓜子祛痰排脓；薏苡仁清热利湿，三药合用化痰热、祛湿毒；许师治疗咳嗽时常用苇茎汤去桃仁，加瓜蒌以宽胸理气祛痰。遇热毒证重者，再加入鱼腥草30 g,金银花15 g加强清热解毒力度，更增疗效。 然《金匮要略》有云：“病痰饮者，当以温药和之”，许师同意这个观点，治疗咳嗽见有白腻痰者，常取《韩氏医通》三子养亲汤，方中三子均有行气祛痰之功，其中白芥子温肺利气、畅膈消痰，苏子降气行痰平喘，莱菔子顺气开郁、消食导滞、通腑气、使气行则痰行。正如刘河间言：“治咳者化痰为先，化痰者下气为上”，气机调畅，痰气得降，则咳嗽自止。

5 病案举例

吴某，女，55岁，退休。

初诊(2017年12月5日)：咳嗽、喘促反复发作3个月。患者3个月前着凉后出现咳嗽、气喘、咳痰，夜寐欠安，二便调。舌红苔薄白，脉弦。查体：咽红，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未及明显干、湿性啰音。辅助检查：胸片未见异常。中医诊断：咳嗽，证型：痰热壅肺，肺失清肃，治疗：清热化痰，宣肺平喘。方选地龙白果细辛汤合宣肺化痰解毒汤加味。

处方：地龙9 g，白果9 g，细辛2 g，炙麻黄10 g，苦杏仁10 g，甘草6 g，鱼腥草10 g，冬瓜子30 g，款冬花10 g，枇杷叶9 g，白前10 g，桔梗6 g。7剂。

二诊(12月12日)：服药后咳喘大减，痰量减少，咽不红，舌体微胖，苔薄黄腻，脉濡滑。原方冬瓜子减量至10 g，加薏苡仁30 g。7剂。

三诊(12月19日)：患者咳喘症状基本消失，偶有胸闷，夜寐欠安，上方加丹参10 g，继续服用 7剂而愈。随访至今无复发。

按：本例患者咳喘病程较长，属于内伤喘息性咳嗽，其病机是痰热壅肺、肺失宣降、气机不利所致，治疗当宣肺平喘、清热化痰，方用地龙白果细辛汤合宣肺化痰解毒汤加味。方中地龙下行利水、活血通络、解痉止喘，现代药理研究其有效成分有免疫调节、降压平喘、增强免疫功能等作用[15]。细辛辛温，芳香走窜，能宣通肺窍、解外束之邪、制地龙之寒，与地龙相伍，意在一宣一降、一温一寒，相得益彰。细辛与三拗汤之麻黄均偏宣肺开闭，故加性涩之白果，既能增强平喘，还敛肺降气，防止麻、辛发散太过而耗伤肺气，意在一宣一降，一开一合。冬瓜子清肺化痰，鱼腥草尤能清肺泄热解毒，二者为许师治疗咳嗽必配之味。白前、款冬花、枇杷叶、苦杏仁主降，肃肺下气化痰，桔梗主升，开肺气，意在引经，载药上行，以达华盖之灶，力有专攻。诸药合用，解痉通窍，降气化痰，平喘止咳，使痰消挛解，肺气得以宣降，咳喘自平。 二诊考虑痰量明显减少，冬瓜子减量至10 g，患者苔薄黄腻，提示内有湿热，故加淡渗之品生薏苡仁以清热利湿，使清热不碍脾，利湿不伤阴。 三诊考虑本患偶有胸闷症状，虽血瘀不突出，但肺朝百脉，肺气失于宣肃，则血脉不畅，且痰热可致瘀，故活血化瘀必不可少，加丹参既活血化瘀又能安神，又有地龙通络止痉，使肺之络脉疏通，咳喘得以缓解。不难看出，在整个诊疗过程中一直应用鱼腥草、冬瓜子、枇杷叶、款冬花等药以清肺化痰解毒，而未投扶正补益之剂，“痰”“热”“湿”“毒”等邪气祛除，则正气自可恢复，咳嗽自愈。

6 小结

咳嗽是一年四季均可发生的呼吸道疾病，是临床的常见病，随着空气污染的日益严重，咳嗽的患者有增无减。咳嗽病因不一，外感六淫之邪或内因脏腑不调，皆可影响于肺而发生咳嗽[16]。许师认为治疗咳嗽既离不开治肺，亦离不开治痰。治肺即宣降肺气、驱邪外出；治痰即是清除“痰”“热”“湿”“毒”等病理产物，而且临床上总是热痰多于寒痰，即使感受风寒之邪诱发，但很快就会郁肺化热，因此认为不必过于拘泥分型辨治，可大胆投以清肺化痰药如冬瓜子，清热解毒类药如鱼腥草，二者均有抗炎作用，从而达到较快控制病情、缩短疗程的目的，这就属于中西医结合特有的辨病用药，体现了许师“中医辨证与西医辨病相结合”的学术思想。

总之，许师治咳力主治肺驱邪，以宣肺化痰、解毒除湿、清热平喘为主，即使遇有寒痰、湿痰的咳嗽患者是用温化寒痰剂三子养亲汤和之，遇有久咳之人亦是驱邪兼以治络为主，而少用人参、黄芪等补益之剂。“痰”“热”“湿”“毒”等邪祛除，则正气可复，与“邪祛正自安”的观点不谋而合。