直立性震颤1例报告

黄小冬 任 惠 徐 忠

昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650032

震颤[1]是指身体某一部位不自主的、有节律的震荡运动，是临床最常见的运动障碍症状，分为生理性、功能性、病理性震颤，病理性震颤又分为静止性和动作性震颤，动作性震颤又可分为姿势性震颤和动作性震颤。直立性震颤(orthostatic tremor，OT)是姿势性震颤的一种，临床表现为站立时出现下肢和躯干不自主高频震颤，坐位、卧位及行走时消失的运动失调综合征。OT是一种病因未明的、多见于老年人的运动障碍性疾病。近年来国内外对OT的病因、发病机制及治疗的研究不断深入，但国内报道仍较少。本文就昆明医科大学第一附属医院收治的1例OT进行总结，对OT的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗及预后进行探讨，以期提高临床医师对此病的认识。

1 病例资料

患者，男，55岁，因“双下肢站立时不自主抖动1 a余”于2017-02-21就诊我院。患者2015-06无明显诱因出现双下肢连带躯干不自主抖动，站立时明显，坐位或卧位及活动时消失，不影响日常生活，与情绪波动、气候变化无关，2015-12至我院就诊，考虑“帕金森病”，口服吡贝地尔缓释片50 mg，1次/d；苯海索2 mg，2次/d；1周后自觉无效，自行停服。病程中患者时有双足底麻木、踩棉花感，余无特殊不适。家族中无类似患者。神经系统检查：左下肢腱反射(+++)，其余肢体腱反射(++)，站立时可见双下肢连带躯干震颤，步态正常，其余检查无异常。辅助检查：甘油三酯4.16 mmol/L(正常值<2.25 mmol/L)，低密度脂蛋白胆固醇3.56 mmol/L(正常值<3.33 mmol/L)，铜蓝蛋白0.17 g/L(正常值0.2～0.6 g/L)，血常规、肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能五项、肝炎全套、肿瘤标志物检测、大小便常规均正常；微量元素锌、钙、镁、铁、铜、铅、叶酸、维生素B12检测正常。头颅MRI未见明显异常。结合病史、体征，入院诊断考虑“直立性震颤”，予加巴喷丁0.1 g口服1次后，患者诉震颤加重，遂停用加巴喷丁，改服多巴丝肼0.062 5 g/次，1次/d，服用6 d后，震颤无明显变化，患者要求出院，拟长期随访。嘱患者院外购买氯硝西泮服用，1个月后电话随访，患者未服用。

2 讨论

直立性震颤[2]是1984年由埃尔曼(HEILMAN)首次提出，主要表现为站立时出现下肢和躯干13～18 Hz高频震颤，也可累及双上肢，可伴站立不稳，坐位、卧位及行走时消失，临床上体格检查无明显阳性体征，头部磁共振检查亦无明显器质性病变。也有学者提出直立性震颤的震颤频率范围更宽，在6～20 Hz之间[3]。OT在各个年龄段均可发病，平均发病年龄60岁，且在几年之内症状变化不大[4]。一项对184例OT患者[5]的研究表明，OT主要见于老年女性患者，多数报道OT呈零散发病，也有家庭中同卵双胞胎[6]及兄妹均发病的报道[7]，所以，该病是否具有家族遗传倾向有待进一步研究。目前尚无流行病学资料显示OT具有地域差异。OT病因尚不明确，多项研究通过经颅磁刺激、PET/CT[8]检查认为该病可能与脑干、大脑皮质、基底节区、小脑的调节有关；也有报道认为，OT患者的血清中可检测到抗神经元抗体，静脉注射免疫球蛋白有效，提示其可能为一种特殊类型的自身免疫性疾病或一种新的副肿瘤综合征(paraneoplastic syndrome)，因此，对OT的诊断需排除自身免疫性疾病的可能性，必要时行脑脊液自身免疫抗体检查。本例患者因出院，未完善经颅磁刺激、PET/CT、腰穿、自身免疫相关抗体检查，因此无法明确该病例的病因。

目前认为，OT可能有3个发病机制[9]：(1)运动神经元受到适当频率的刺激，脊髓中枢神经元等高级神经结构能维持运动神经元所受刺激的同步性；(2)由中枢部分、外周感受器及传导通路组成的振荡器受刺激，可能导致直立性震颤；(3)中枢振荡器可能独立发挥作用。

有学者将OT分为2个亚型[10]，即原发性OT和OT叠加综合征，原发性OT根据是否伴双上肢姿势性震颤，可再分为单纯OT和OT伴双上肢姿势性震颤，OT叠加综合征常合并其他运动障碍性疾病，如帕金森病、不安腿综合征、迟发性运动障碍或不明原因的口面部运动障。对于OT的诊断，目前临床上缺乏特异性诊断方法，肌电图有助于OT诊断，其震颤频率13～18 Hz，结合患者表现为站立时出现下肢和躯干高频震颤，坐位、卧位及行走时消失的症状特征可诊断为OT。

OT需与原发性震颤、帕金森病、甲状腺功能亢进引起的震颤相鉴别。原发性震颤又称特发性震颤，是以姿势性或动作性震颤为唯一表现的常见运动障碍性疾病，1/3患者有阳性家族史，呈常染色体显性遗传，起病隐匿，缓慢进展或长期不进展，震颤常见于一侧或双侧上肢，头部也常受累，下肢较少受累，震颤频率为6～12 Hz，饮酒后震颤减轻。本例患者无家族史，震颤特点均不符合特发性震颤。帕金森病的特征性症状为运动迟缓、震颤、肌强直和姿势平衡障碍，单侧起病，逐渐进展、多为不对称受累，震颤为静止性震颤，震颤频率4～6 Hz，左旋多巴治疗有效。本病左旋多巴治疗无效，震颤特点上均不支持帕金森病。甲状腺功能亢进的震颤为姿势性或动作性，震颤频率8～12 Hz，常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体质量下降等高代谢综合征及易怒、紧张、焦虑、失眠等精神症状，该患者的甲状腺功能检查不支持甲亢。

目前认为[11]，OT首选治疗药物为氯硝西泮，加吧喷丁、扑痫酮、苯巴比妥、丙戊酸钠亦有一定的临床疗效。对于严重影响日常生活的难治性OT患者，可尝试外科干预。一项对9例明确诊断为OT并接受双侧丘脑腹中间核深部电刺激(DBS)[12]的患者进行3～60个月的长期随访，比较术前与术后患者站立时间，结果表明患者术后站立时间明显延长，且无相关不良反应；另一项对4例明确诊断为OT并接受慢性脊髓刺激治疗(SCS)[13]的患者进行长期(33～134个月)随访，对术前与术后站立时间、自评量表(0分-无改善，6分-明显改善)及肌电图结果进行分析，显示患者自觉疗效明显，且在长达10 a的随访中未发现相关不良反应，该研究还同时对1例接受慢性脊髓刺激治疗后自评量表为3分的患者再次行双侧丘脑腹中间核深部电刺激，发现治疗效果并未提高。虽然OT患者震颤的频率不会随病程的延长而增加，但随病程的延长其致残性增加，长期药物治疗效果不佳，外科干预疗效更好[14]。

本病例因缺乏特异性肌电图及相关功能磁共振、经颅磁刺激、PET/CT、腰穿等检查不能明确诊断，结合患者临床特点为站立时下肢及躯干高频率震颤，活动或休息后症状明显缓解，抗帕金森治疗无效，高度怀疑为直立性震颤。

[1] CRAWFORD P，ZIMMERMAN E E．Differentiation and diagno-sis of tremor[J]．Am Fam Physician，2011，83(6)：697-702．

[2] BOTTIN P，SADZOT B，HOTERMANS C．Primary orthostatic tremor[J]．Rev Med Liege，2005，60(2)：96-100．

[3] BHATTACHARYYA K B，BASU S，ROY A D，et al．Orthostatic tremor：report of a case and review of the literature[J]．Neurol India，2003，51(1)：91-93．

[4] GERSCHLAGER W，BROWN P．Orthostatic tremor - a review[J]．Handb Clin Neurol，2011，100：457-462．

[5] HASSAN A，AHLSKOG J E，MATSUMOTO J Y，et al．Orthostatic tremor：Clinical，electrophysiologic，and treatment findings in 184 patients[J]．Neurology，2016，86(5)：458-464．

[6] CONTARINO M F，WELTER M L，AGID Y，et al．Orthostatic tremor in monozygotic twins[J]．Neurology，2006，66(10)：1 600-1 601．

[7] VIRMANI T，LOUIS E D，WATERS C，et al．Familial orthos-tatic tremor：an additional report in siblings[J]．Neurology，2012，79(3)：288-289．

[8] 杨慧，潘梦秋，包泽岩，等．直立性震颤1例报告[J]．中国医院用药评价与分析，2016，16(1)：161-162．

[9] BOROOJERDI B，FERBERT A，FOLTYS H，et al．Evidence for a non-orthostatic origin of orthostatic tremor[J]．J Neurol Neurosurg Psychiatry，1999，66(3)：284-288．

[10] GERSCHLAGER W，MUNCHAU A，KATZENSCHLAGER R，et al．Natural history and syndromic associations of orthos-tatic tremor：a review of 41 patients[J]．Mov Disord，2004，19(7)：788-795．

[11] PUSCHMANN A，WSZOLEK Z K．Diagnosis and treatment of common forms of tremor[J]．Semin Neurol，2011，31(1)：65-77．

[12] COLEMAN R R，STARR P A，KATZ M，et al．Bilateral Ventral Intermediate Nucleus Thalamic Deep Brain Stimulation in Orthostatic Tremor[J]．Stereotact Funct Neurosurg，2016，94(2)：69-74．

[13] BLAHAK C，SAUER T，BAEZNER H，et al．Long-term follow-up of chronic spinal cord stimulation for medically intractable orthostatic tremor[J]．J Neurol，2016，263(11)：2 224-2 228．

[14] GANOS C，MAUGEST L，APARTIS E，et al．The long-term outcome of orthostatic tremor[J]．J Neurol Neurosurg Psychiatry，2016，87(2)：167-172．

(收稿 2017-08-17 修回2018-01-03)