徐浩教授病证结合治疗心律失常临床经验撷英

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心律失常是指心脏搏动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常，包括心动过速、心动过缓、心律不齐及异位心律等，常见于冠心病、心肌病等器质性心脏病病人及部分健康人，其发病率与年龄成正相关[1]。目前，西医治疗主要以电复律、起搏器置入、射频消融术等介入治疗及抗心律失常药物治疗为主，但仍存在一些问题，如抗心律失常药物的致心律失常作用，射频消融术后的复发等等。徐浩教授认为，中医药在治疗心律失常方面有独特的优势，可通过调节机体阴阳气血平衡而发挥治本之效，并在临床积累了丰富的经验，形成了独到的诊治思路和见解。现将其诊治心律失常的经验总结归纳如下，以期为临床医师临证时提供参考。

1 病证结合的辨治思路

众所周知，清晰明确的诊疗思路在中医临床实践中发挥着至关重要的作用。徐浩教授认为，辨证论治是中医取效的关键，临证时重视抓辨证要点；同时强调辨病论治，抓核心病机，病证结合辨治心律失常。

1.1 辨证——临证首辨虚实，再辨寒热、痰瘀 徐浩教授认为，心律失常的基本病机为本虚标实，虚实夹杂，并根据中医相关经典著作如《丹溪心法·惊悸怔忡》、《金匮要略· 惊悸吐衄下血胸满瘀血病》篇等对惊悸发病原因的论述，指出心悸之虚当责气、血、阴、阳之不足，实则以瘀血、水饮、痰湿、火热、寒凝、气滞为常见。对心律失常中医辨证应首辨虚实，再辨寒热、痰瘀，认为把握本病的虚实寒热痰瘀病机是治疗本病的关键。徐浩教授非常注重询问病人心悸的发作特点和时间，寻找辨证的线索，如女性病人月经前心律失常较重者，则多为血热、瘀热，而月经后心律失常明显者，则多为血虚或气血不足。除通过临床症状、发病诱因等辨证外，尤其重视舌脉的辨证。徐浩教授指出，尽管脉象不易掌握，不同医者差别很大，但脉象的一些基本特点还是容易把握的。比如，脉象的有力无力，有力多为实证，无力多为虚证，并以此作为虚实辨证的要点。舌象也是心律失常辨证的关键，舌质偏红，多为有热象，红的程度反映热象轻重，结合其他辨证可有实热、虚热之分。舌质是否暗、有无瘀点瘀斑则是辨别血瘀的要点。舌质红、暗程度定瘀、热偏重。需要注意的是，看舌象时还要特别关注舌下脉。徐浩教授临床观察发现，部分病人舌上表现无明显瘀象，但舌下脉络曲张非常明显，舌上、舌下表现可能并不一致，认为查看舌下脉可以提高血瘀辨证的准确性。舌色也是辨证要点，如舌质暗红、紫暗为瘀血，而舌质青或青紫则多为寒凝血瘀；舌下脉青紫为血瘀表现，而舌下脉紫红则多为瘀热。另外，是否舌苔厚薄为辨证有无痰湿的要点，结合舌苔的黄白辨是否有热象。

1.2 辨病——针对心律失常不同类型抓核心病机 尽管辨证是中医诊治的一大特色，但也有其局限性，证反映疾病某阶段的阴阳寒热虚实属性，相对于疾病发展的整个过程而言，证难以反映疾病整个过程中的内在病理特点。而辨病论治主要着眼于疾病内在的病生理改变，针对性强，但对疾病的动态变化及整体调整重视不足。因此，辨病辨证相结合能更好地把握疾病的发展、演变规律及机体的功能、结构变化特征，有助于提高心律失常的诊疗水平，尤其对于一些无证可辨的病人提供了辨治思路。比如，快速性心律失常，徐浩教授认为其核心病机为“热”，凉血清热贯穿治疗始终，心动过速多为血热，早搏、房颤则多为血热夹瘀(瘀热)，结合中医辨证可再分为气阴虚、痰湿两端，可谓执简驭繁，临床疗效显著。而对于缓慢性心律失常，其核心病机多为“寒”，虚者多为阳气亏虚，实证则多兼痰瘀阻滞，脉气不通。至于快慢综合征病人，心率有快有慢，则多为阴阳失调、虚实夹杂。

2 病证结合的遣药特点

2.1 辨证用药——扶正祛邪，调和阴阳 徐浩教授认为心律失常的病人，其病机总以本虚标实为主，本虚为气、血、阴、阳不足，标实则以瘀血、水饮、痰湿、热毒、寒凝、气滞为常见。故首先根据辨证要点，确定本虚和标实中的主要证候要素，在此基础上确定主方，再结合病人发病特点、兼症等因素稍事加减，以扶正祛邪，调和阴阳。气虚者，安神定志丸加减；阴虚者，天王补心丹加减；血虚者，四物安神汤加减；阳虚者，桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减；气阴虚者，生脉散加减；气阳虚者，保元汤加减；气血虚者，归脾汤加减；气血阴阳俱虚或阴阳失调者，炙甘草汤加减；水饮者，苓桂术甘汤加减；痰湿者，温胆汤加减，瘀血者，桃仁红花煎或血府逐瘀汤加减；气滞者，四逆散或柴胡疏肝散加减；风温热毒者，银翘散加减。临证时根据病人本虚标实及证候要素组合情况，上述方剂可以合方应用。

2.2 辨病用药——结合现代药理结果，兼以祛风、安神 徐浩教授治疗心律失常时，还非常注意结合现代药理研究结果，例如黄芪、党参、茯苓、麦冬、生地、苦参、常山、黄连、郁金、玉竹、桑寄生、甘松、仙灵脾、附子、桂枝、麻黄、延胡索、琥珀、丹参、赤芍、莲子芯、葛根等，均被证实具有一定抗心律失常作用。赵涛等[2]以稳心颗粒(党参、黄精、三七、琥珀、甘松)治疗各种原因引起的房室早搏、房颤、窦性心动过速等心律失常取得较为显著的临床效果。参松养心胶囊(人参、麦冬、五味子、山茱萸、酸枣仁、桑寄生、丹参、赤芍、土鳖虫、甘松、黄连、龙骨)在改善室性心律失常，取得了满意疗效[3]。郭亚平等[4]采用生脉饮合淫羊藿(人参20 g，麦冬15 g，五味子10 g，淫羊藿10 g)为基本方，随证加减，治疗缓慢性心律失常，结果显示可明显提高心率、改善临床症状。魏裕红等[5]采用益气温阳，理气化瘀的保元汤加味(黄芪30 g，太子参20 g～30 g，炙甘草、肉桂各10 g，淫羊藿、丹参各15 g)治疗缓慢性心律失常，其结果显示总有效率为85.71%等。徐浩教授强调在辨证指导下应用具有抗心律失常作用的中药，如湿热者，选黄连、苦参；瘀热者，选郁金、丹参、赤芍；阴虚者，选生地、麦冬、玉竹；阳虚者，选仙灵脾、附子、桂枝，这种辨病辨证相结合的遣药思路，使疗效明显提高。尤喜用桑寄生，认为该药性平，功能补肝肾，祛风湿，通经络，心律失常不论虚实寒热均可应用，常用至30 g。此外，心主神明，徐浩教授认为心悸亦为“神不安”之象，故不论心律失常病人是否有失眠、心烦等症状，恒加用安神之品，重镇安神常用生龙齿、磁石、珍珠母、紫贝齿、紫石英等，养心安神常用茯神、远志、炒枣仁、柏子仁、合欢皮、夜交藤等。而对于阵发性快速心律失常如阵发性房颤、阵发性室上速等，则常根据其突发突止，符合“风善行数变”特点，加用熄风之品如生龙骨、生牡蛎、天麻、钩藤、地龙等，常获显效。

3 典型案例

病人，男，72岁，退休工人，2012年9月3日初诊。主诉：心悸、气短4年,加重1月。曾诊断为冠心病、频发室性早搏4年，时感心慌、气短，近1月症状较前加重。现病人时感心慌，早搏多在12:00以后发生，安静时明显，活动后减轻，醒后汗出，情绪激动时汗出明显。食欲尚可，时嗳气，无明显乏力，手足凉，畏寒肢冷，大便不成形，耳鸣耳聋，夜眠欠安，消瘦，实验室检查：甲状腺功能、血糖正常，双侧颈动脉粥样硬化伴斑块，下肢粥样硬化伴斑块。冠状动脉造影：左回旋支狭窄70%。舌暗红苔薄黄，脉弦细滑偏数。处方：苦参30 g，生地40 g，黄连9 g，肉桂5 g(后下)，丹皮30 g，远志10 g，郁金30 g，桑寄生50 g，茯神30 g，煅牡蛎30 ，陈皮12 g，甘松10 g。14剂，水煎服，日一剂，早晚分服。二诊：病人诉：早搏减轻50%，夜眠好转，汗出减，大便仍不成形，遇风刺激易流涕，咳痰，耳鸣同前，舌脉同前。此瘀热之象减轻，脾虚之证益显，仍以清心、凉血、活血为主，兼以健脾利湿、滋肾潜阳。处方：上方加磁石30(先)，茯苓15 g ,清半夏10 g。14剂。三诊：病人诉：早搏减轻80%，醒后汗出减少，仍有痰，清涕，大便不成形，舌脉同前。此瘀热续减，但寒凉药较多，脾虚痰饮之象仍存，法当佐以温阳健脾、化痰蠲饮。处方：上方加干姜6 g，山药30 g，14剂。四诊：病人诉：近2周早搏减轻95%，大便有三分之二时间成形，咳嗽有痰，较前好转。处方:上方续服7付，隔日一剂。后电话随访，药后症状基本消失。

按：本例病人早搏午后多发、消瘦、汗出、脉细数，为阴虚火旺之象；手足凉，畏寒肢冷，为兼有阳虚；肾开窍于耳，耳鸣耳聋为肾虚之象；阴虚阳浮、心肾不交，故失眠；嗳气、大便不成形，为兼有脾虚气滞；舌暗红苔薄黄、脉数、心慌为血瘀内热、扰动心神之象。故辨证属瘀热扰心，阴阳失调，心肾不交。尽管有阳虚症状，仍针对病人核心病机以苦参、生地、郁金、丹皮清热、凉血、活血为主；寄生补肝肾，甘松理气，现代药理研究两药均有较好的抗心律失常作用；茯神、远志健脾养心安神，合交泰丸交通心肾，加强安神之功，煅牡蛎镇静安神，并能益阴敛汗，陈皮和胃。二诊、三诊早搏明显减少，但脾虚痰饮之象益显，“病痰饮者当以温药和之”，仍在清热、凉血、活血主药不变基础上，加用温阳健脾化湿之茯苓、半夏、干姜、山药，寒温并用，而终获痊愈，体现了辨病、辨证相结合的思想。