葶苈大枣泻肺汤治疗心力衰竭现状探讨

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心力衰竭(心衰)是多种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是全球慢性心血管疾病防治的重要内容。中医古籍无“心衰”病名，多归属于“喘证”“心悸”“心水”“水肿”“支饮”等病症。

中医药治疗心衰具有丰富的诊疗经验和一定优势，临床通过辨证施治取得良好疗效。葶苈大枣泻肺汤出自张仲景《金匮要略》，是治疗心衰的经典方剂之一，临床疗效确切，已有较多报道和研究。

1 方义分析

中医认为心衰的发生多由于外邪入侵、饮食偏嗜、情志所伤、先天不足、年老体衰等因素所致，久之影响及心，致心气衰弱，气不行血，血不利则为水，瘀水互结，损及心阳、心阴，气血衰败，发展为心衰之病[1]。心衰的基本中医证候特征为本虚标实、虚实夹杂。本虚以气虚为主，常兼有阴虚、阳虚；标实以血瘀为主，常兼痰、饮等。本虚是心衰的基本要素，决定心衰的发展趋势；标实是心衰的变动因素，影响心衰的病情变化[2]。 葶苈大枣泻肺汤出自张仲景《金匮要略》“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”，“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”。葶苈大枣泻肺汤由葶苈子、大枣两味药组成，具有泻肺行水，下气平喘之功，治疗具有邪实气闭、喘不得卧等症状之支饮或肺痈。葶苈大枣泻肺汤治疗心衰属于“支饮”范畴。其中葶苈子既有强心之力，又有泻肺行水之效。葶苈子入肺、心、脾、膀胱经，心肺同居上焦，心主血脉，为气血运行动力；肺主宣发肃降，为水之上源，通调水道；肺朝百脉，可助心行血，气行则血行，气滞则血瘀。脾主运化水湿，膀胱为水之出路，故葶苈子有源有路，通则有泄，祛邪更有出路。心衰者心气亏虚，气虚则血瘀，血不利则为水；葶苈子强其心脉，利其心水，引水下行，通利膀胱，标本同治；另外心为君主之官，肺为相辅之官，心主血，肺主气，肺的宣发肃降功能可助气血运行，故心病可治肺，葶苈子泻肺利水，肺气通调，则君主自明。大枣甘缓补中，补脾养心，缓葶苈子性急泻肺下降之势，防其泻力太过，共奏泻肺行水、下气平喘之功[3]。

2 现代研究

现代医家主要针对葶苈子进行较多的实验研究，葶苈子的强心作用研究较早，通过对沼蛙、豚鼠、猫、家兔、鸽子等在体实验，证明葶苈子具有强心作用，有学者建议应将其归属强心药之列[4]。有研究报道葶苈子水提取物能增加犬的左心室心肌收缩性和泵血功能，并能增加冠脉流量，与异丙肾上腺素作用相似，但葶苈子水提物对心率、动静脉氧分压及动静脉氧溶解度无明显影响，说明葶苈子水提物具有明显强心和增加冠脉流量作用，且不增加心肌耗氧量[5]。中医理论葶苈子可利水消肿，用于水肿、悬饮、小便不利等证。现代药理研究表明，南葶苈子具有显著的利尿作用，其作用机制可能与抑制肾小管对Na+、Cl-和水的重吸收，从而促进Na+、Cl-和水的排出相关[6]。

近年来研究发现葶苈子具有改善心室重构作用，表明葶苈子水提液具有抑制动物心肌肥大、减小左心室心肌细胞的横断面面积，降低间质和血管周围胶原沉积，抑制神经内分泌系统的过度激活；并可显著降低心衰大鼠脑钠肽(BNP)、肌钙蛋白I(cTnI)、血浆血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)水平，提高左室射血分数(LVEF)和左室短轴缩短率(LVFS)，减轻心肌病理损伤，显著降低心肌组织丙二醛(MDA)含量和升高超氧化物歧化酶(SOD)活性[7-9]。

3 临床应用

葶苈大枣泻肺是治疗心衰的常用和有效方剂，许多医家应用本方加减治疗心力衰竭取得较好的临床疗效。

3.1 葶苈大枣泻肺加减治疗肺心病心衰 石青等[10]将72例符合诊断的肺心病心衰病人随机分为两组，均以西医常规给予吸氧、止咳、平喘、祛痰、抗感染、利尿、抗心衰等对症支持治疗，治疗组另予加味葶苈大枣泻肺汤口服，观察15 d，结果表明治疗组总有效率及心功能改善均明显优于对照组，且血气分析、伴随症状积分改善等与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。张晓杰[11]观察葶苈大枣泻肺汤加味治疗肺心病心力衰竭的临床疗效，将90例病人随机分为治疗组与对照组，各45例，治疗组采用葶苈大枣泻肺汤加味，对照组采用酚妥拉明，两组均配合抗感染、吸氧、输液等支持治疗。结果表明治疗组显效率56%，总有效率87%，与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；葶苈大枣泻肺汤可改善病人血气分析、血液流变学指标。

3.2 葶苈大枣泻肺汤加减治疗慢性心力衰竭 陈曦[12]观察四逆汤合葶苈大枣泻肺汤联合西药治疗慢性心功能不全的临床疗效。将60例慢性心功能不全病人随机分为治疗组和对照组，对照组给予常规西药治疗，治疗组在对照组用药基础上加服四逆汤合并葶苈大枣泻肺汤(附子、干姜、葶苈子、黄芪、人参、红花、车前子、大枣、炙甘草)加味，治疗30 d。结果显示治疗组有效率为96.6%；对照组有效率为86.6%，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)。赵巧雅[13]观察参蛭通心胶囊合葶苈大枣泻肺汤对气虚血瘀、阳虚水泛型慢性收缩性心力衰竭病人的临床治疗效果，选取慢性收缩性心力衰竭病人60例，随机分为试验组和对照组，各30例，对照组根据指南进行西药治疗，试验组除给予西药治疗外，加用参蛭通心胶囊合葶苈大枣泻肺汤治疗，治疗4周观察疗效。结果：两组中医证候积分、LVEF、N端前脑钠肽(NT-proBNP)、6 min步行试验(6MWT)、心功能分级均有改善，试验组疗效明显优于对照组。

3.3 葶苈大枣泻肺汤加减治疗急性心力衰竭 陈金秋等[14]观察真武汤合葶苈大枣泻肺汤辅助治疗阳虚水泛型急性左心衰的临床疗效及对生活质量的影响。随机将60例阳虚水泛型急性左心衰病人分为观察组和对照组，对照组采用常规治疗，观察组在常规治疗基础上加用真武汤合葶苈大枣泻肺汤辅助治疗。结果显示治疗3 d后，观察组显效率明显高于对照组，出院1个月后，两组病人生活质量较入院时明显改善，且观察组更为明显。

葶苈大枣泻肺汤治疗心力衰竭时应辨证施治，在心衰稳定期辨证选加益气温阳、益气养阴、活血化瘀、化痰利水等药物；心衰急性加重期辨证选加温阳利水、泻肺平喘、回阳固脱、宣肺化痰等药物；另外针对原发病不同，可辨病选择相应药物治疗。

4 小 结

心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，已成为21世纪常见的严重慢性疾病。中医药在稳定心衰病人病情、改善心功能、提高生活质量等方面具有一定优势，得到病人和临床工作者一定程度的认可[15]。葶苈大枣泻肺是治疗心衰的常用和有效方剂，现代药理表明葶苈子具有强心、利尿、拮抗肾素-血管紧张素系统(RAS)、抑制心室重构等。临床应用中，在不同组方和配伍下，葶苈大枣泻肺汤可用于治疗各种病因引起的心力衰竭及急、慢性心衰。但葶苈大枣泻肺作用机制的实验研究尚不明确，临床缺乏高质量研究，是今后研究的方向。

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