六味五灵片联合恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎的Meta分析Δ

周永峰，刘红宇，房吉祥，董旖，乔潆，张蓉蓉，张萍#（.解放军第30医院，北京00039；.湖南中医药大学第一附属医院，长沙 40007）

慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）是一个全球性的公共健康问题，全球约有2.4亿人为CHB患者[1]。2006年我国乙型肝炎血清流行病学调查表明，全国乙型肝炎的患者约为2 000万例[2]。CHB作为一种临床常见病和多发病，具有发病率高、病程长、治愈难、易反复的特点。目前，针对CHB尚无理想的治疗方案，抗病毒治疗是临床治疗CHB的首选。

恩替卡韦是环氧羟碳脱氧鸟苷，为鸟嘌呤核苷类似物，可以抑制HBV DNA聚合酶的反转录酶活性，从而抑制HBV DNA合成；该药耐药率低，已成为目前临床治疗CHB的一线药物[3]。然而研究报道，恩替卡韦并不能及时、直接地控制肝脏炎症反应，如降低血清中丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）水平等[4]。因此，抗炎降酶类中药越来越受到临床关注。六味五灵片作为传统中药复方，具有保肝、抗感染、抗纤维化、解毒、抗病毒及改善肝组织病理等优点，可以有效地减少肝脏损伤，延缓慢性肝病的发展进程[5]。多项研究报道该药联合恩替卡韦治疗CHB取得了较好的临床疗效，但各研究样本量较小，所得结论参考价值有限，且目前缺乏系统的评价和循证医学证据支持。因此，本研究采用Meta分析的方法系统评价了六味五灵片联合恩替卡韦治疗CHB的临床疗效，以期为临床提供循证参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索Cochrane图书馆、PubMed、Web of Science、中国期刊全文数据库（CJFD）、万方数据库和中文科技期刊数据库（VIP），检索时限为各数据库建库起至2016年8月。英文检索词：“Liuweiwuling tablets”“Chronic hepatic B liver fibrosis”“Hepaticfibrosis”“Cirrhosis”；中文检索词：“六味五灵片”“慢性乙型肝炎”。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 国内外公开发表的临床随机对照试验（RCT），语言为中文和英文，无盲法限制，能获得原文（包含疗效评价指标）或分析所需的准确数据。

1.2.2 研究对象 CHB患者，诊断符合2000年《病毒性肝炎防治方案》或2010年《慢性乙型肝炎防治指南》中CHB的诊断标准[6-7]。患者年龄与性别不限。

1.2.3 干预措施 对照组患者给予恩替卡韦治疗，试验组患者在对照组治疗基础上加用六味五灵片。两组疗程为24～48周。

1.2.4 结局指标 ①ALT；②AST；③总胆红素（TBIL）；④乙肝病毒基因（HBV DNA）转阴率；⑤乙肝e抗原（HBeAg）转阴率；⑥临床总有效率。参考相关文献判定疗效，分为显效、有效和无效[8]。临床总有效率＝（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.3 排除标准

1）综述、动物实验等非临床试验研究；2）治疗措施不符合标准的研究；3）未实施真实的随机化方法的研究；4）无法追溯到原始试验数据的研究；5）存在抄袭、雷同数据或涉嫌重复的研究，且发表时间较晚。

1.4 数据提取和质量评价

由两位评价员按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料、评价纳入研究的方法学质量，如遇分歧，则讨论解决或交由第三方协助裁定。采用Excel表格提取资料，提取内容主要包括：1）纳入研究的一般特征及基本情况；2）干预措施具体的使用方法；3）用药疗程；4）药物不良反应。纳入研究方法学质量采用Cochrane系统评价员手册5.1.0推荐的针对RCT的偏倚风险评估工具进行评价，具体包括是否随机、分配隐藏、参与者盲法、结果评价盲法以及报道数据等内容[8]。

1.5 统计学方法

采用Rev Man 5.3统计软件对数据进行Meta分析。二分类变量采用相对危险度（RR）及其95%置信区间（CI）作为效应量；连续性变量采用标准差（MD）及其95%CI作为效应量。采用χ2检验估计是否存在统计学异质性，用I2检验估计异质性大小（I2为25%、50%和75%分别代表存在低、中、高度异质性）。如果各研究结果间无统计学异质性（P≥0.10，I2≤50%），采用固定效应模型进行Meta分析；反之，若异质性较大，分析其可能的原因，并采用随机效应模型进行Meta分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索出相关研究82篇，排除重复文献23篇，在剩余的59篇文献中，排除六味五灵片治疗肝硬化等其他不相关的文献后，对符合纳入标准的21篇文献进行全文阅读，最终纳入8篇[9-16]（项）研究进行Meta分析。

2.2 纳入研究基本信息

8项研究共涉及728例患者，其中试验组368例，对照组360例。两组患者在性别、年龄、疾病类型方面比较，差异均无统计学意义。纳入研究样本量为60～124例，年龄为19～60岁。给药方案：对照组患者给予恩替卡韦0.5 mg，qd，口服，试验组患者在对照组治疗基础上加服六味五灵片1.5 g，tid，疗程为24～48周。

2.3 纳入研究方法学质量评价

8项研究均为RCT。文献偏倚风险见图1。

图1 偏倚风险图Fig 1 Bias risk chart

2.4 Meta分析结果

2.4.1 血清ALT水平 5项研究（合计507例患者）报道了血清ALT水平[11-14，16]，各研究间有统计学异质性（P＝0.07，I2＝54%），采用随机效应模型进行合并分析，详见图2。Meta分析结果显示，试验组患者血清ALT水平显著低于对照组，差异有统计学意义[MD＝－16.67，95%CI（－19.83，－13.51），P＜0.001]。

2.4.2 血清AST水平 5项研究（合计507例患者）报道了血清AST水平[11-14，16]，各研究间有统计学异质性（P＜0.001，I2＝88%），采用随机效应模型进行合并分析，详见图3。Meta分析结果显示，试验组患者血清AST水平显著低于对照组，差异有统计学意义[MD＝－20.52，95%CI（－25.65，－15.39），P＜0.001]。

图2 两组患者血清ALT水平的Meta分析森林图Fig 2 Forest plot of Meta-analysis of serum level of ALT in 2 groups

图3 两组患者血清AST水平的Meta分析森林图Fig 3 Forest plot of Meta-analysis of serum level of AST in 2 groups

2.4.3 血清TBIL水平 3项研究（合计305例患者）报道了血清 TBIL 水平[11，13，16]，各研究间有统计学异质性（P＜0.001，I2＝92%），采用随机效应模型进行合并分析，详见图4。Meta分析结果显示，试验组患者血清TBIL水平显著低于对照组，差异有统计学意义[MD＝－5.85，95%CI（－11.31，－0.38），P＝0.04]。

图4 两组患者血清TBIL水平的Meta分析森林图Fig 4 Forest plot of Meta-analysis of serum level of TBILin 2 groups

2.4.4 血清HBV DNA转阴率 4项研究（合计390例患者）报道了HBV DNA 转阴率[10-11，13，15]，各研究间有统计学异质性（P＝0.04，I2＝64%），采用随机效应模型进行合并分析，详见图5。Meta分析结果显示，两组患者HBV DNA转阴率比较，差异无统计学意义[RR＝1.22，95%C（I0.99，1.52），P＝0.07]。

2.4.5 血清HBeAg转阴率 4项研究（合计388例患者）报道了HBeAg转阴率[10-11，13-14]，各研究间无统计学异质性（P＝0.55，I2＝0），采用固定效应模型进行合并分析，详见图6。Meta分析结果显示，试验组患者HBeAg转阴率显著高于对照组，差异有统计学意义[RR＝1.26，95%CI（1.03，1.54），P＝0.02]。

图5 两组患者HBV DNA转阴率的Meta分析森林图Fig 5 Forest plot of Meta-analysis of HBV DNA negative conversion rate in 2 groups

图6 两组患者HBeAg转阴率的Meta分析森林图Fig 6 Forest plot of Meta-analysis of HBeAg negative conversion rate in 2 groups

2.4.6 临床总有效率 4项研究（合计338例患者）报道了临床总有效率[9，12，14，16]，各研究间有统计学异质性（P＝0.08，I2＝55%），采用随机效应模型进行合并分析，详见图7。Meta分析结果显示，试验组患者临床总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义[RR＝1.23，95%CI（1.03，1.46），P＝0.02]。

图7 两组患者临床总有效率的Meta分析森林图Fig 7 Forest plot of Meta-analysis of clinical total response rate in 2 groups

2.5 不良反应

纳入的8项研究中有2项研究明确提出未出现明显不良反应[12，15]，4项研究报道部分患者在治疗过程中出现腹泻、皮疹、失眠、头晕，但并未停药，进行对症治疗即可基本缓解[10，13-14，16]。

2.6 发表偏倚分析

以临床总有效率为评价指标，以各研究效应量RR的对数值为纵坐标，以RR值为横坐标绘制倒漏斗图进行发表偏倚分析，详见图8。由图8可知，各研究散点分布不均匀，对称性欠佳，提示可能存在发表偏倚。

图8 临床总有效率的倒漏斗图Fig 8 Inverted funnel plot of clinical total effective rate

3 讨论

CHB为消化系统的一种常见疾病，全国每年有超过百万人死于CHB导致的肝硬化、肝癌等疾病[17]。现代研究表明，HBV复制是引起肝脏炎症的主要原因。目前，对于CHB的治疗方式主要采取抗病毒、免疫调节以及抗纤维化治疗。恩替卡韦作为新一代的抗HBV感染的药物，能够有效地抑制HBV DNA多聚酶从而达到抗病毒的功效[18]。然而，由于恩替卡韦并不具有直接修复肝细胞损伤的作用，因此通常需要联合抗炎保肝类药物进行治疗，从而达到保肝降酶和抗病毒的双重功效。六味五灵片由五味子、女贞子、连翘、莪术、苣荬菜、灵芝孢子等6种中药组成，具有保肝降酶、益气补肾的功效。药理研究发现，六味五灵片能够通过调节机体的免疫功能起到减轻肝脏炎症的作用[19]。

本次Meta分析结果表明，试验组患者血清ALT、AST、TBIL水平显著低于对照组，临床总有效率和HBeAg转阴率显著高于对照组，差异均有统计学意义，这说明六味五灵片联合恩替卡韦治疗CHB疗效较好，可以显著改善患者肝功能生化指标。两组患者血清HBV DNA转阴率比较，差异无统计学意义，说明六味五灵片联合恩替卡韦与恩替卡韦单用在改善CHB患者HBV DNA转阴率方面效果相当。安全性方面，在治疗过程中两组患者均出现了腹泻、皮疹、失眠、头晕等症状，但对症治疗后症状均缓解，均未停药。由于相关数据无法进行合并，因此未进行系统评价。关于六味五灵片联合恩替卡韦治疗CHB安全性的结论还有待接下来的研究进一步探讨。

本次研究存在以下局限性：（1）纳入的8项研究质量均不高，总体病例数较少，其中仅有4项研究采用数字随机方法分组[10-13]，其余均未交待具体的随机方法，随机执行的严格程度欠缺；并且，所有研究均未提及分配隐藏，没有具体的设盲措施。（2）评价指标存在一定的差异性，疗程长短不同，缺少长期随访，容易造成实施偏倚和测量偏倚。由于最终纳入研究文献的数量和质量有限，故本次Meta分析的结论仅为临床实践与研究提供一定的参考，希望未来能够有大样本、多中心的临床RCT进一步证明。

综上所述，与恩替卡韦单药相比，六味五灵片联合恩替卡韦治疗CHB疗效较好，可以显著改善患者肝功能生化指标，但对患者肝功能复常率影响不大。

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