PCI术前应用负荷剂量瑞舒伐他汀对急性NSTEMI患者再灌注心律失常的影响Δ

李宏松，许向东，吴国林，张方亮，张莉，陈霞，陈颖敏（.上海市嘉定区中心医院心内科，上海0800；.上海市仁济医院心内科，上海 0000）

再灌注心律失常是闭塞的冠状动脉再通及冠状动脉痉挛的缓解等恢复心肌再灌注所致的心律失常，常见于急性心肌梗死。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是急性心肌梗死的一种类型，治疗上推荐根据危险分层决定是否行早期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。早期PCI是指入院后24 h内完成冠状动脉造影，根据造影结果等来识别罪犯血管并实施介入治疗[1]；但在PCI过程中，有发生再灌注心律失常的可能。有研究表明，他汀类药物可降低急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注心律失常的发生率[2]，但对于NSTMI患者未见相关报道。瑞舒伐他汀是目前他汀类药物中最强效的药物[3]。为此，在本研究中笔者探讨了PCI术前应用负荷剂量瑞舒伐他汀对急性NSTEMI患者再灌注心律失常的影响，旨在为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2013年6月－2015年12月我院心内科住院并接受早期PCI治疗的急性NSTEMI患者136例，按随机数字表法将所有患者分为负荷剂量组（68例）和对照组（68例）。两组患者性别、年龄、疾病史、血脂水平等基本资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。本研究方案经医院医学伦理委员会审核通过，所有患者均签署了知情同意书。

表1 两组患者基本资料比较（±s）Tab 1 Comparison of general information of patients between 2 groups（±s）

表1 两组患者基本资料比较（±s）Tab 1 Comparison of general information of patients between 2 groups（±s）

项目男性/女性，例年龄，岁高血压史，例（%）高血脂史，例（%）糖尿病史，例（%）吸烟史，例（%）冠心病家族史，例（%）心肌梗死病史，例（%）PCI史，例（%）总胆固醇，mmol/L低密度脂蛋白，mmol/L高密度脂蛋白，mmol/L负荷剂量组（n＝68）40/28 67.78±9.38 43（63.24）21（30.88）17（25.00）27（39.71）2（2.94）10（14.71）17（25.00）6.44±2.23 4.23±0.26 1.05±0.25对照组（n＝68）43/25 65.66±11.83 40（58.82）23（33.82）20（29.41）29（42.65）3（4.41）9（13.24）16（23.53）6.39±2.55 4.36±0.45 1.03±0.22

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）均符合NSTEMI的相关诊断标准[4]；（2）常规用药符合相关指南[4]；（3）急性NSTEMI并接受早期PCI患者，术前危险分层符合早期血运重建推荐[1]。排除标准：（1）高危NSTEMI需要急诊介入治疗者；（2）心律失常病史和冠脉搭桥术后患者；（3）入院前常规或已经应用他汀类药物者；（4）无法耐受阿司匹林和氯吡格雷者；（5）既往患有慢性疾病（如心脑血管疾病）或肝病史、丙氨酸转氨酶（ALT）升高者；（6）左心室射血分数＜30%，肾功能不全（肌酐＞2 mg/dL）者。

1.3 治疗方法

两组中未服用抗血小板药物的患者入院后即刻给予负荷剂量阿司匹林肠溶片（意大利Bayer S.p.A.，规格：100 mg/片，注册证号：H20160684）300 mg和硫酸氢氯吡格雷片（法国Sanofi Clir SNC，规格：75 mg/片，注册证号：国药准字J20130083）600 mg；以往常规服用阿司匹林者入院后仅给予1次负荷剂量硫酸氢氯吡格雷片600 mg，常规服用氯吡格雷者入院后仅给予1次负荷剂量阿司匹林肠溶片300 mg。服药后12～24 h行PCI术。术中动脉穿刺置鞘成功后经鞘管给予肝素钠注射液（江苏万邦生化医药集团有限公司，规格：2 mL∶12 500单位，批准文号：国药准字H32020612）80～100 U/kg抗凝。术后常规静脉泵入盐酸替罗非班氯化钠注射液[远大医药（中国）有限公司，规格：100 mL（盐酸替罗非班5 mg与氯化钠0.9 g），批准文号：国药准字H20041165]0.15 μg/（kg·min），24 h。PCI术后，给予阿司匹林肠溶片100 mg，每日1次，终身服用硫酸氢氯吡格雷片75 mg，每日1次，至少服用12个月。负荷剂量组患者于术前12 h口服负荷剂量瑞舒伐他汀钙片（南京正大天晴制药有限公司，规格：10 mg/片，批准文号：国药准字H20080670）20 mg。所有患者于PCI术后当晚开始服用瑞舒伐他汀钙片10 mg，每日1次。服药期间严密监测肝、肾功能等指标，出现肌肉酸痛且肌酸激酶（CK）≥正常高限5倍、ALT≥正常高限3倍、肌酐（Cr）≥221 mmol/L时停用瑞舒伐他汀。

1.4 观察指标

观察两组患者冠状动脉造影情况、再灌注心律失常发生情况，术前术后肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白T（cTnT）水平及主要不良心血管事件。采用COBAS E411型分析仪以电化学发光法（瑞士罗氏公司）检测CK-MB、cTnT水平。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者冠状动脉造影情况比较

两组患者病变血管数、罪犯血管数、罪犯血管狭窄程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

表2 两组患者冠状动脉造影情况比较（例）Tab 2Comparison of coronary angiography between 2 groups（case）

2.2 两组患者再灌注心律失常发生情况比较

负荷剂量组患者再灌注心律失常发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），详见表3。

表3 两组患者再灌注心律失常发生情况比较（例）Tab 3 Comparison of reperfusion arrhythmias between 2 groups（case）

2.3 两组再灌注心律失常患者罪犯血管狭窄程度比较

两组再灌注心律失常患者罪犯血管狭窄程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表4。

表4 两组再灌注心律失常患者罪犯血管狭窄程度比较（例）Tab 4 Comparison of the degree of vascular stenosis in patients with reperfusion arrhythmia between 2 groups（case）

2.4 两组患者手术前后CK-MB、cTnT水平比较

术前，两组患者CK-MB、cTnT水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后8 h，两组患者CK-MB、cTnT水平均显著高于同组术前，但负荷剂量组显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），详见表5。

表5 两组患者手术前后CK-MB、cTnT水平比较（±s）Tab 5 Comparison of CK-MB and cTnT levels between 2 groups before and after operation（±s）

表5 两组患者手术前后CK-MB、cTnT水平比较（±s）Tab 5 Comparison of CK-MB and cTnT levels between 2 groups before and after operation（±s）

注：与术前比较，＊P＜0.01；与对照组比较，#P＜0.01Note：vs.before operation，＊P＜0.01；vs.control group，#P＜0.01

组别负荷剂量组对照组术后8 h 1.64±0.38＊#2.07±0.43＊n 68 68 CK-MB，U/L术前169.86±36.34 166.38±35.56术后8 h 235.65±34.43＊#270.36±40.84＊cTnT，μg/L术前0.95±0.29 0.89±0.35

2.5 两组患者主要不良心血管事件比较

两组患者主要不良心血管事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表6。

表6 两组患者主要不良心血管事件比较（例）Tab 6 Comparison of major adverse cardiovascular events between 2 groups（case）

3 讨论

再灌注心律失常临床表现为血管再通后出现短暂的加速室性自主心律，心脏短阵发性室性心动过速或心室颤动，房室或束支传导阻滞或出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞等，发生率可达38%～81%[5]。随着ST段抬高型心肌梗死急诊PCI治疗的广泛开展，这一心律失常现象在PCI术中较为常见[6]。ST段抬高型心肌梗死罪犯血管大多是完全闭塞的，血管开通的过程中，再灌注心律失常的发生率较高，应引起重视。对于NSTEMI患者，罪犯血管闭塞情况亦较多见。由于常存在多支病变，掩盖了透壁性心肌坏死的心电图表现，或者已经形成的侧枝循环提供梗死区心外膜供血，导致心内膜下心肌梗死，使得心电图无ST段抬高，表现为NSTEMI。在罪犯血管开通的过程中，虽然介入时间晚于ST段抬高型心肌梗死的急诊干预，但仍然会发生再灌注心律失常。再灌注心律失常的发生机制与钙超载、氧自由基增多、中性粒细胞激活及微血管损伤，儿茶酚胺增多致心肌的自律性增高，再灌注后缺血区心室颤动阈下降，不应期缩短易发生折返等有关[7]。这些机制均可引起心肌细胞心电活动的不稳定性。对于NSTEMI患者，随着发病时间的延长，虽然部分心肌已经坏死，但仍有部分心肌处于严重缺血状态，在缺血边界区动作电位存在不均一性，而在PCI过程中，血流再灌注亦会增加心电活动紊乱而导致心律失常。

再灌注心律失常通常虽然是一个良性经过，预后良好，但这些心律失常尤其是室性心律失常会导致患者的血流动力学改变，仍是缺血再灌注期间患者心源性死亡的原因之一。因此，减少再灌注心律失常的发生仍具有重要作用。有研究表明，他汀类药物具有降低急性ST段抬高型心肌梗死患者心律失常的作用[2，8-9]。

瑞舒伐他汀对戊二酸单酰辅酶A还原酶的抑制作用优于阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、西立伐他汀和氟伐他汀，酶抑制时间显著长于阿托伐他汀、西立伐他汀和辛伐他汀，其理想疗效显著高于其他他汀类药物[3]。瑞舒伐他汀血药浓度达峰时间中位值的范围为2.5～5 h，半衰期达19 h。PCI术前12 h给予负荷剂量瑞舒伐他汀20 mg，可促使药物快速起效，且使血药浓度处于相对稳定的水平。本研究结果显示，负荷剂量组患者再灌注心律失常发生率显著低于对照组，差异有统计学意义。其机制可能为他汀类药物除具有调脂作用外，还具有抗氧化、抗炎、保护血管内皮功能的作用[10]。张兰芳等[11]研究发现，术前给予20 mg瑞舒伐他汀可显著改善急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后冠状动脉血流，保证心肌组织灌注，减少心肌缺血再灌注损伤。王金波等[12]研究发现，急诊PCI术前顿服20 mg瑞舒伐他汀可降低ST段抬高型心肌梗死患者冠状动脉支架术后冠状动脉血流校正的心肌梗死溶栓试验（TIMI）帧数，改善心肌灌注。本研究结果显示，术后两组患者CK-MB、cTnT水平均显著高于同组术前，但负荷剂量组显著低于对照组，差异均有统计学意义。这提示，术前应用瑞舒伐他汀可通过改善心肌灌注，减轻再灌注损伤，来降低再灌注心律失常的发生。

荟萃分析显示，急性冠脉综合征患者PCI术前给予高剂量瑞舒伐他汀（20或40 mg/d）可显著减少术后主要心血管不良事件[13]。而本研究中两组患者主要不良心血管事件发生率比较，差异无统计学意义。这说明，术前负荷剂量瑞舒伐他汀未增加主要不良心血管事件的发生。两组患者病变血管数、罪犯血管数、罪犯血管狭窄程度及两组再灌注心律失常患者罪犯血管狭窄程度比较，差异无统计学意义。这说明，PCI术后两组患者的罪犯血管数及血管狭窄程度无差异。

综上所述，PCI术前应用负荷剂量瑞舒伐他汀可降低急性NSTEMI患者再灌注心律失常发生率，其机制可能与该药可改善患者的心肌灌注和减少再灌注损伤有关。由于本研究纳入的样本量较小，故此结论有待大样本、多中心研究进一步证实。

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