儿童烟雾病脑梗死影响因素分析

王佳，张东，王嵘，赵继宗，

烟雾病（Moyamoya disease，MMD）常见于儿童和成年女性，儿童烟雾病的发病高峰为5岁，多为缺血型[1-3]。儿童烟雾病常见症状为短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIA）及缺血性卒中、癫痫、头痛等[4]。儿童缺血型烟雾病尽管临床表现各异，但几乎所有患儿均有不同程度的血管狭窄和代偿性血管生成，目前尚无准确预测患者是否会发生脑梗死的方法。成人烟雾病临床症状及全脑血管造影中脑血管特点之间的关联已被报道[5]。然而，颅内血管条件及其对儿童MMD脑梗死发生的关系尚未明确。因此，本研究旨在探讨儿童缺血型MMD患者不同临床症状与其脑血管条件的关系，阐明小儿烟雾病患者脑梗死发生的影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续选择2010年1月-2016年12月在首都医科大学附属北京天坛医院就诊，符合入选标准的儿童烟雾病患者。

入选标准：①年龄小于15岁；②临床症状、体征、影像学表现符合缺血型烟雾病的诊断[6]；③完成全脑数字减影血管造影（digital subraction angiography，DSA）；④首次诊断为烟雾病。排除出血型烟雾病、烟雾综合征（Moyamoya syndrome，MMS）及临床、影像资料不全的患者。

入选患者分为梗死组和非梗死组。梗死组患者有脑缺血临床表现以及计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示脑梗死；非梗死组患者无脑梗死影像学表现。

收集患者的基本临床资料，如年龄、性别、高血压[7]或服用抗高血压药物史、糖尿病[8]或服用降糖药物史、临床症状等。

1.2 影像学分析 DSA采用西门子公司数字造影机，行双侧颈内动脉、双侧颈外动脉及双侧椎动脉选择性血管造影，采集包括动脉期、实质期、静脉期及静脉窦期正侧位图片。CT和MRI检查均在脑血管造影前1个月内进行。CT采集矩阵320×320或512×512，厚度8～10 mm，扫描平面平行于眶耳线。MRI采用Siemens Magnetom 3.0T MRI仪，包括弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）和液体衰减反转恢复序列（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）等序列。上述图像由两名高年资放射科医师盲法评价，并达成一致。

缺血性病变阳性判断：局灶性神经功能缺损症状伴有DWI图像证实的缺血性损伤。TIA的诊断要求无梗死的影像学证据[9]。DWI阴性的TIA或出血不被认为是再发梗死。

脑血管狭窄的分期：对DSA图像根据Suzuki & Takaku标准[10]对脑血管狭窄度进行分期，共4期：①正常：无血管闭塞性改变，皮质支正常；②轻度：颅内血管狭窄（狭窄小于50%）、远端皮质支相对正常，伴或不伴轻微烟雾血管形成；③重度：颅内血管超过50%狭窄且伴有典型的烟雾血管；④闭塞：颅内血管闭塞，无可见的皮质支。

1.3 统计学方法 对计量资料进行正态检验，符合正态分布采用（表示，非正态分布用中位数和四分位数表示；计数资料用率表示。组间计数资料差异性比较采用χ2检验、两独立样本t检验，等级资料用Mann-WhitneyU检验。选择单因素分析P＜0.05的变量，进行多因素分析脑梗死的影响因素。P＜0.05为差异有显著性。所有统计分析均采用SPSS 19.0软件进行。

2 结果

2.1 基本资料 共210例患者确诊为儿童MMD，排除不完整的影像学资料（21例），出血（9例）和烟雾综合征（4例），最后入组176例，起病年龄2～14岁，平均年龄为（9.28±2.90）岁。男性89例，女性87例。脑梗死组80例（45.5%），缺血无梗死组96例（55.2%）。发病高峰在6～7岁（41例，23.3%），脑梗死组发病高峰为12～13岁（22例，27.5%），对照组为6～7岁（25例，26.0%）。

176例患者中最常见的首发症状是局限性神经功能缺损（52.3%）、癫痫发作（39.2%）和发作性头痛（8.5%）。168例（96.0%）患者确诊时改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分＜3。Suzuki & Takaku分期3期（38.4%）和4期（35.2%）患者居多。血管造影显示3%的患者合并动脉瘤。

梗死组中，男性患者35例，女性49例；非梗死组男性患者54例，女性42例。梗死组男性比例显著低于非梗死组。在352个半球中，脑梗死组Suzuki & Takaku 1期7例，2期8例，3期66例，4期59例，5期19例，6期1例；对照组1期11例，2期16例，3期69例，4期65例，5期30例，6期1例。两组分期无显著性差异。两组临床症状相较，脑梗死组多表现为四肢无力、感觉变化和言语障碍等缺血性症状；对照组多为癫痫发作和头痛。患者确诊时的mRS评分在对照组较低（表1）。

2.2 影像学特征 脑梗死组80例涉及160个半球，对照组96例涉及192个半球。DSA显示所有患者都有不同程度的脑血管闭塞或狭窄（图1），包括大脑前动脉（anterior carotid artery，ACA）、大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）和颈内动脉（internal carotid artery，ICA）。但多数患者大脑后动脉（posterior carotid artery，PCA）是正常的。另外，所有患者都出现不同程度的烟雾病侧支血管代偿，代偿血管包括脉络膜后动脉、后交通动脉和软脑膜动脉。

梗死组ACA、MCA和ICA狭窄的患者比例显著多于非梗死组。梗死组更常出现软脑膜动脉（pial artery）、脉络膜后动脉（posterior choroidal artery）、后交通动脉（posterior communicating artery）、眼动脉（ophthalmic artery）、颞浅动脉（superficial temporal artery）与脑膜中动脉（middle meningeal artery）代偿（表2）。

多因素回归分析显示颈内动脉狭窄[比值比（odds ratio，OR）6.945，95%置信区间（confidence interval，CI）1.406～34.302，P=0.017）、脉络膜后动脉代偿（OR0.780，95%CI0.078～0.324，P=0.000）、后交通动脉代偿（OR3.288，95%CI1.521～7.111，P=0.002）与脑梗死发生独立相关（表3）。

图1 典型缺血型烟雾病影像表现

表2 儿童缺血型烟雾病的影像学特征

表3 脑梗死的多因素logistic回归分析

3 讨论

本研究表明，儿童MMD中脑梗死的发生更常见于女童，好发年龄为6～7岁，其中，脑梗死组的好发年龄为12～13岁，对照组为6～7岁。这种好发年龄的差异可能与烟雾病血管慢性进行性狭窄，从TIA进展到脑梗死的过程有关。ICA闭塞以及侧支循环代偿与儿童缺血型MMD患者脑梗死发生有关。ICA狭窄程度是脑梗死发生的危险因素。

MMD是一种罕见的颅内血管病变，目前病因尚未明确，但儿童烟雾病与成人的临床表现、影像学特征等存在差异。与成人相比，儿童烟雾病的异常血管网更广泛，且以双侧为主[11]。有研究表明，儿童缺血型MMD的发病和大多数缺血表现可能与ICA和PCA的重度狭窄或闭塞有关[12]。本研究发现ICA狭窄在脑梗死组更多见，与对照组有统计学差异且与脑梗死发生独立相关；而PCA的狭窄程度在两组间无显著差异，与之前研究结果不一致[13]。随着烟雾病患者颈内动脉远端进行性狭窄，脑血流下降，侧支循环以代偿脑缺血。烟雾病血流重建情况复杂，因个体而异，单纯PCA的狭窄或闭塞并不能反映脑血流整体情况和预测脑梗死发生。

有研究表明，脉络膜前动脉和后交通动脉扩张或代偿性增生是儿童缺血型MMD的独立危险因素[14]。在本研究中，我们发现软脑膜动脉、脉络膜后动脉、眼动脉、颞浅动脉与脑膜中动脉的代偿性增生在缺血侧半球更常见。脉络膜后动脉、后交通动脉与脑梗死发生独立相关。在脑缺血的刺激下，颅外血管（眼动脉、脑膜中动脉和颞浅动脉）及后循环动脉代偿性增生。侧支循环代偿在一定程度上可缓解脑供血不足，但不能阻止脑梗死的发生。可见，对于缺血型烟雾病患者仍有必要早期干预治疗。

本研究中，Suzuki分期在脑梗死组和对照组间无显著性差异。Suzuki分期依据颅内血管狭窄程度和烟雾血管生成情况。我们发现烟雾血管生成在脑梗死组（90.5%）和对照组（89.7%）中都很常见。由此推测烟雾血管生成情况不影响脑梗死的发生，颅内血管狭窄程度对于脑梗死发生的预测优于Suzuki分期。与之前的研究[15]相一致的是侧支循环的形成在缺血型MMD中是一种保护性代偿机制，但不足以预防脑梗死的发生。侧支循环代偿情况在一定程度上反映了脑缺血程度，但无法预测脑梗死的发生。

本研究分析了儿童缺血型烟雾病脑梗死发生的危险因素，但未对脑梗死进行分类，无法从病因学上进一步分析颅内血管狭窄及侧支循环代偿与脑梗死发生的关系。烟雾病涉及颅内血管狭窄、颅底血管网生成及侧支循环代偿等复杂的血流重建网，与儿童的遗传、发育相关，需要综合分析、早期干预、制定个体化治疗方案，以避免脑梗死的发生。

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