“开导之后宜补论”治疗视网膜大动脉瘤1例

李媛媛 郑炜

【关键词】开导之后宜补论；治疗；视网膜大动脉瘤

【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.33..02

1 案 例

患者仲某，男，75岁，因“左眼视力下降1个月余，加重10余天”于2018年4月16日“左眼视网膜大动脉瘤”收入院。既往高血压病史50年，最高血压165/100 mmHg，未规律用药，目前血压控制尚可；右眼爆破伤后失明病史72年；入院时眼科情况：右眼眼球萎缩，义眼片遮盖，视力左：0.1矫正不提高；眼压：左：17.0 mmHg，左眼前节正常，晶体轻度混浊，散瞳后眼底见视盘色正界清，视盘颞下方3PD大小病灶，中间1PD大小片状出血，部分累及黄斑区。视网膜及脉络膜血管造影：左眼黄斑区下方小片状出血，可见分支动脉瘤样扩张，FFA及ICGA可见点状高荧光；OCT：左眼视盘颞下方视网膜色素上皮层隆起、脱离，其下大面积低反射信号区，部分累及黄斑区。B超：左眼后极部视网膜下靠近视神经可见一球形回声。根据患者全身症状及舌苔脉象，初步诊断：中医诊断：左眼暴盲，肝肾阴虚；西医诊断：1.左眼视网膜大动脉瘤2.左眼白内障3.高血压病2级（中危险组）。入院后给予针灸、中药熏药、直流电治疗及口服中药等中医特色疗法，眼氨肽穴位注射、复方三位B肌注及硫普罗宁静点，同时口服施慧达以控制血压。经治疗5月9日查视力左：0.3；5月15日查视力左：0.4；5月27日查视力左：0.5，左眼眼底视盘色正界清，视盘颞下方出血灶较前明显吸收，中间1PD大小片状出血明显变薄。OCT：左眼视网膜色素上皮层隆起较前明显减轻，可见少量高反射信号。2018年5月29日出院，1个月后复查视力：左：0.6。应用开导补益法治疗后患者入院及出院眼科情况，见图1。

2 讨 论

视网膜大动脉瘤（retinal arterial macroaneurysm）是老年人常见的眼底病，表现为视网膜动脉主干上局限性管壁扩张，呈囊状、憩室状或梭型，可有不同程度的视网膜出血、渗出，甚至玻璃体出血，引起严重的视力下降[1]。本病的发病机制尚不清楚，多认为高血压、动脉硬化等原因使动脉壁内平滑肌细胞的变性、变薄、纤维化，受损严重的管壁扩张膨大所致[2]。目前临床上光凝及激光治疗，合并玻璃体积血者可行玻切手术等是本病的有效手段。本案例考虑患者为独眼患者，且患者有高血压病史多年，发病原因可因情志等变化引起血压不稳导致，且累及黄斑区，并未合并玻璃体积血，冒然行激光或者光凝治疗未必能达到预想效果，故保守治疗、控制血压、促进血液吸收。因此中医在此方面则表现出一定的优势。

视网膜大动脉瘤属于中医学暴盲、视瞻有色、视瞻昏渺等范畴。患者老年男性，肝肾亏虚，精血不足，目失濡养，故可导致视力下降。“开导之后宜补论”来源于明代傅仁宇的《审视瑶函》：“医人若能识病之轻重，察病之虚实，宜开导而开导之，既导之後，随即补之，使病目者，气血无伤害之弊”。“综合开导法”是我校李永才教授根据傅仁宇的《审视瑶函》创立的，且一直在我校附属医院眼科沿用至今并受到广大同行的认可及效仿，以及广大患者的好评。中医认为目窍结构复杂精细，脉道幽深通畅，则可至精血上达目窍，窍通则目明，脉窍闭塞则是眼部发病的主要机制，闭塞致脉道郁滞不畅，气血不足，运行受阻，则玄府闭塞，因此因虚致实、因实致虚皆可导致神光发越受阻。内眼疾病病因复杂，其主要表现为实证或虚实夹杂。所以开导法在内障眼病中应用广泛。痰结血瘀在内障眼病中为重要的致病因素，气滞、寒凝、热邪可致痰结血瘀，多属实证；久病不愈，气血亏虚，脏腑气机失调，也可致痰结血瘀，属虚实夹杂[3]。目为清窍，以通为顺，因此正确处理好开导法与补益法可使眼病的治疗达到事半功倍之效，也可避免闭门留寇的现象。

“开导之后宜补论”在眼科应用已取得明显疗效，如林志辉等[4]用开导之后宜补论针刺治疗弱视；周丹等[5]应用开导之后宜补论治疗消渴内障。针刺及中药口服皆是开导之后宜补论的主要表现方式，本病例针刺选取开导穴：丝竹空透太阳、凤池、阳白、百汇，补益穴选取：攒竹透睛明，足三里、三阴交及四神聪；针刺手法：捻转补泻：针下得气后，捻转角度小，用力轻，频率慢，操作时间短者为补法；捻转角度大，用力重，频率快，操作时间长者为泻法；皆有导师郑炜副教授施针，日1次留针30 min。中药予茯苓20 g，泽泻10 g，栀子15 g为开导；熟地黄10 g，炒白术15 g，党参20 g为补益，同时以赤芍10 g，车前子10 g，生姜10 g，乌梅10 g，桂枝5 g，细心3 g为佐使药，水煎取汁300 mL，日2次口服。

3 体 会

目得血而能视，肝气和则目能辨五色，气血不足，目失滋养则病，目窍通利，目得濡养，则目病得愈；目为宗脉之所聚，目之所以能视，依赖正常的脏腑功能和源源不断的精液气血的濡养，而上述活动的实现，则以经脉的通畅为基础，故开导、补益为有效办法。自古以来有五轮学说，今有开导之后宜补论，中医眼科有自己独特的诊疗方式，祖国医學是我们宝贵财富，中医眼科发扬光大我们责无

旁贷，我们应继承和发扬传统方法，为社会贡献绵薄之力。

参考文献

[1] 徐海峰，陈 楠，原公强.视网大动脉瘤的临床特点及激光治疗[J].中国实用眼科杂志，2004（08）：611-612.

[2] 陈丽红.视网膜大动脉瘤的临床特征分析[J].临床眼科杂志，2008（01）：39-41.

[3] 张同男.开导法在眼科水轮疾病的应用[D].长春中医药大学，2014.

[4] 林志辉，魏丽娟，周 丹，郑 炜.基于"开导之后宜补论"针刺治疗弱视[J].长春中医药大学学报，2014，30（02）：331-333.

[5] 周 丹，刘利哲，张桐楠.基于"开导之后宜补论"治疗消渴内障的经验探析[J].中国中医眼科杂志，2016，26（01）：61-63.

本文编辑：刘欣悦