心脑血管疾病无创中西医评估方法的进展

2018-01-17陈辉张志枫许家佗

中西医结合心血管病电子杂志 2018年33期

陈辉张志枫许家佗

【摘要】心脑血管疾病是一种严重威胁人类，具有高患病率、高致残率和高死亡率的特点。早期诊断尤为重要，文章介绍了用于临床的无创中西医评估心脑血管检测的方法及其特点，提出了相结合分析可以为心脑血管疾病的早期诊断提供一定的参考和新的途径。

【关键词】心脑血管疾病；无创评估；脉搏波传导速度；光电容积波脉搏波法；中医舌象；脉图

【中图分类号】R541 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.33..04

心脑血管疾病是心脏血管和脑血管疾病的统称，泛指由于高脂血症、血液黏稠、动脉粥样硬化、高血压等所导致的心脏、大脑及全身组织发生的缺血性或出血性疾病。随着我国迈入中等收入国家，物质生活的逐渐富裕，随着生活节奏的加快以及农村的城市化，我国以静坐、脑力劳动为主要工作方式的人口仍然在逐步增加，其心脑血管疾病发病年龄还会进一步提前。

总体上看，我国心脑血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段.心血管病死亡率居首位，高于肿瘤和其他疾病，占居民疾病死亡构成的40%以上，特别是农村，近几年来心血管病死亡率持续高于城市水平。心脑血管病住院总费用也在快速增加，我国心血管疾病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题，防治心血管病刻不容缓[1]。因此，及早发现心脑血管等疾病的发生，对及时预防、治疗心脑血管疾病有重大的意义。

1 心脑血管疾病的西医评估方法

1.1 超声检查

超声检测是诊断早期心血管病变的一个有效手段。血管外超声检测：血管外超声成像检测无创且重复性好，主要有髂动脉及下肢动脉多普勒超声检查，上肢动脉多普勒超声检查，颈动脉超声检查。颈动脉超声检查能有效地对颈动脉硬化的受损情况进行评价，可为预防心脑血管疾病提供客观依据，对心血管事件如心肌梗死等疾病发生有较好的预测价值[2]。近年超声影像学研究认为颈部血管超声可以发现动脉硬化的早期指证，从而更早期的治療预防冠心病发作[3]。临床上通过彩色多普勒超声成像技术检测劲动脉内膜中层厚度（IMT），来确定有无动脉粥样硬化斑块的形成。目前一般认为正常的情况下IMT值<1.0 mm，IMT在1.0～1.2 mm为内膜增厚，1.2～1.4 mm伟斑块形

成>1.4 mm判断为颈动脉狭窄。杨锦茹等人认为颈动脉IMT与动脉顺应性之间存在线性关系，可作为早期评价动脉粥样硬化的指标[3]。

超声心动图：M型超声心动图和二维超声心动图可实时观察心脏和大血管结构，对心包积液、心肌病、先天性心脏病、各种心瓣膜病、急性心肌梗死的并发症、心腔内附壁血栓形成等有重要诊断价值[4]。对冠心病、心包疾患、高血压性心脏病、肺心病、人工瓣膜随访、大血管疾患也有辅助诊断价值[5]。多普勒超声可探测血流速度和血流类型，因而对有分流和返流的心血管疾病诊断帮助很大，还能较准确地提供左室收缩和舒张功能的定量数据[6]。

1.2 心电图检查

心电图分为普通心电图（ECG）和动态心电图（DCG）是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化图形的技术[7]。心电图是临床最常用的检查之一，应用范围包括：记录人体正常心脏的电活动，帮助诊断心律失常，帮助诊断心肌缺血、心肌梗死及部位，诊断心脏扩大、肥厚，判断药物或电解质情况对心脏的影响，判断人工心脏起搏状况[8-9]。

1.3 CT和MRI检查

多层CT可用于单层螺旋CT受限制或者不能应用的方面，如心脏成像、器官灌注成像及血管多期相研究[10]。心血管系统MRI检查，可获得清晰的心脏大血管解剖图像及血流情况[11]。局限性和不足之处有；成像较慢，检查耗时较长；设备昂贵、检查费用高。

1.4 脉搏波传导速度检测（PWV）

大动脉每次接受心脏博出70 mL血液，以一定速度向外周血管传播形成的冲击波称为脉搏波，脉搏波在动脉内的传导速度称作PWV。临床上常用测量PWV的方法主要有两种，即臂踝脉搏波速度（baPWV）和颈股脉搏波速度（cfPWV）[12]。已有研究表明cfPWV与主动脉僵硬度的增加具有相关性，对于预测心血管事件发生具有重要意义。cfPWV是目前检测主动脉僵硬度及预测心脑血管事件的“金标准”，但因其临床操作需要暴露患者腹股沟区域，故应用受到一定的限制。baPWV与cfPWV良好的相关性，baPWV主要反映的是大动脉和中动脉的弹性功能，也反映部分周围肌性动脉的僵硬度。其最大优势在于其测量方式较cfPWV简单，因此临床较常用的检查方法为baPWV[13]。

PWV与冠心病（CHD）。Saito等人研究了大动脉弹性与冠状动脉血流量之间的关系，结果发现与冠状动脉血流量正常患者相比，冠状动脉血流量减少的患者具有较高的baPWV值和较大的脉压差，表明baPWV数值升高与冠状动脉血流量减少呈正相关[14]。

PWV与高血压病。高血压通过影响血管壁的结构及功能而促进动脉硬化的发展。在2007年欧洲高血压指南中，PWV被作为评估高血压病患者血管功能的指标之一。吴志婷等人研究发现baPWV数值增加与血压增高呈显著正相关[15]。Li等人报道也指出，baPWV数值与收缩压、舒张压、年龄和心率、平均动脉压呈显著正相关[16]。

PWV与肾病。Ishikawa等对328例存在尿微量清蛋白和无尿微量清蛋白的人群分别测定baPWV、颈动脉内膜中层厚度（IMT）和动态血压（ABP），多元相关分析表明baPWV比IMT和ABP与尿微量清蛋白量有更明显的关系，它与baPWV的关系是独立于ABP与其他心血管危险因素的[17]。尚源融研究发现肱-踝脉搏波传导速度可作为慢性肾脏病患者动脉硬化的早期评价指标[18]。

PWV与糖尿病。糖尿病（DM）易并发大、中动脉粥样硬化及微血管病变。早期研究表明，对于2型糖尿病患者，baPWV与糖尿病血管病变有关，可以用于糖尿病血管并发症危险因子的评估[19]。

PWV与脑血管病。动脉僵硬度增加是脑卒中的重要危险因素[20]。脑卒中患者动脉僵硬度增加后血管反应性降低，对血流冲击的缓冲作用下降，致使血流对小血管的冲击力和压强增加，从而引起颅内小血管损害。Gasecki等通过实验研究发现，动脉PWV增加与急性缺血性脑卒中事件密切相关，而且PWV检测还可评估亚临床血管性脑损伤[21]。

1.5 光电容积波脉搏波法（PPG）

光电容积脉搏波法是根据外周血管的血液容积随心脏搏动而产生的脉动性变化，再通过光电容积描记法（photoplethymography，PPG）获得的容积脉搏波信号。容积脉搏血流中包含有血液流动、心搏功能等诸多人体也血管系统的重要生理信息。同时，由于容积脉搏血流主要存在于外周血管中的微动脉、毛细血管等微血管中，所以容积脉搏血流中同样包含有丰富的微循环生理病理信息，是研究人体循环系统重要的信息来源。

罗志昌等人通过对容积脉搏血流模型的理论分析和临床实际检测，得出容积脉搏血流的波形特征能反映微循环的优劣程度，并提出容积脉搏血流的波形特征系数K来作为微循环优劣的度量[22]。张伯英通过分析指端光电容积脉搏波峰形动态变化来评估人体小动脉和微动脉血管紧张性和弹性，监测微循环血流灌注变化，早期预测失血性休克的发生、发展，指导临床液体复苏治疗[23]。袁肇凯等人通过对PPG信号和其他的一些检测来探讨冠心病血瘀证素的辨证规律和临床病理特点[24]。

赵安等人基于光电容积脉搏波设计了一种便携式动脉内皮功能障碍检测仪。该检测根据反应性充血导致内皮依赖性血管舒张的原理，评估动脉内皮功能障碍，有望应用于动脉亚临床病变的研究、诊断和治疗效果评价之中[25]。陆琤等人基于光电容积脉搏波的新型指标能有效评价2型糖尿病患者心血管系统损伤程度[26]。

吴宝明等人并设计一种适用于家庭和社区诊所的新型动脉顺应性动态检测仪器，能够更敏感地分辨动脉亚临床病变引起的动脉弹性减退，比较好地解决了静态检测方法血压依赖性造成的敏感性不足和需要血压校正的问题，有望在早期的动脉亚临床病变的诊断及监测方面发挥作用[27]。季忠等人针对目前无创动脉弹性检测存在检测费时，操作不便的问题，研究一种基于PPG和弹性常数评估糖尿病患者动脉弹性的检测方法[28]。吴刚等人观察足趾末端光电容积描记（PPG）和踝肱指数（ABI），评价下肢动脉功能状态，并与中医辨证分型的相关性进行统计分析。发现PPG和ABI是诊断下肢动脉缺血的可靠无创指标，可以为中医辨证分型提供一定的客观依据[29]。

2 心脑血管疾病的中医评估方法

中医学并没有对心脑血管疾病单独记载，但其涉及的各种病症，例如“眩晕”“头痛”“胸痹”“中风”“腰痛”“腹痛”“水肿”“头痛”“脱疽”“脉痹”等，从《内经》时代就有详细的叙述。

舌质能客观反映脏腑气血津液的盛衰，舌苔的变化可以反映胃气的存亡和邪气的轻重，舌下脉络的迂曲则可反映人体气血瘀阻的情况。舌内通脏腑，其变化直接反映内脏的生理功能及病理状况。舌质、舌苔、舌态及舌下脉络的变化是判断脏腑寒热虚实与盛衰的根本依据。“心开窍于舌，舌为心之苗”，说明舌象的各种细微变化可以直接反映心脏的各种病理变化以及生理活动。

通过对高血压病人舌象变化的观察，可以辨识高血压病的寒热虚实、轻重缓急，从而指导临床辨证施治。舌苔舌质的变化往往先于临床症状而存在。因此，将舌诊信息运用于高血压病的辨证施治，对高血压的早期诊断、早期预警具有不可替代的作用[30]。而贾微[31]等人研究580例原发性高血压患者，也发现舌苔以黄苔（89%）、薄苔（66.7%）出现的频率最高，而腻苔（37.1%）和厚苔（37.1%）相对较少。

谢晓柳[32]等人观察冠心病病人合并不同疾病病人舌底脉络的长短、粗细、颜色及迂曲程度等情况。结果发现结论冠心病合并疾病的不同，其舌底脉络均有不同程度的差异。孙静[33]等人通过研究舌诊的舌色、舌苔、舌形、舌下脉络在冠心病在不同时期不同症型的不同表现情况，探讨舌象与冠心病之间存在的关系。舌诊可以预判冠心病的急性发病原因，尤其是对待急性心肌梗死的判断。

胡龙涛[34]等人发现中风病中经络急性期患者的舌色以紫暗舌为主（48.3%）、舌下脉络以增粗迂曲为主（69.0%），此乃瘀血阻滞、脉络不通之征；舌体以胖大舌或齿痕舌为主（68.6%）、舌苔以白厚腻为主（49.2%），为脾气不足、痰浊壅盛所致。陆华懿[35]等人采用病例对照研究，比较174例急性缺血性脑卒中病人和88例无脑卒中史的普通人群的舌象，发现急性缺血性脑卒中病人的舌苔苔质与普通人群有显著差异。

脉诊是中医临床最具特色的一项诊断方法。脉象的形成与心脏、血管、气血等密切相关。中医脉诊中常用的寸口诊法可以看作是心脏搏动所形成的脉搏波在桡动脉处呈现的部位（深浅）、速度（快慢）、振幅（强度）、周期（节律性）和波形（形态）的综合反映。通过检测中医脉象对应的压力脉图获得血管功能状态、血管弹性等信息成为可能。

心律失常与脉象对应关系中医很早就记录了脉象紊乱现象和心脏疾病之间的密切关系，心律失常导致临床脉象变化体现在速度和节律两方面，至数变化的脉象主要有迟、数、疾、脱等；节律变化的脉象主要有结、代、促、涩及雀啄、屋漏、解索、虾游、釜沸等败脉。

李甜[36]等人通过对高血压患者142例进行中医脉图检测。发现高血压弦脉脉图参数改变，与全血黏度、血沉、红细胞变形指数、红细胞聚集指数等具有相关关系，且差异有统计学意义。高血压弦脉组实证表现出现频率高，而非弦脉组则以虚证的表现为主。脉图可以作为高血压中医辨证的依据。尚倩倩[37]等人应用ZBOX-Ⅰ型中医脉象数字化分析仪记录159例原发性高血压病病患者和65例正常人的脉图，发现原发性高血压病患者不同靶器官损害患者脉图参数能反映其动脉粥样硬化、外周阻力增大的特点；原发性高血压病患者靶器官损害数量增加，脉图参数呈现相应变化。中医脉图参数可为原发性高血压病靶器官损害的诊斷和防治提供参考。金涛[38]等人对66例中年女性原发性高血压患者及20例健康中年女性进行脉图检测，比较痰湿壅盛证组、肝火亢盛证组、阴虚阳亢证组与健康对照组之间各脉图时域参数的差异。发现大血管顺应性较差是肝火亢盛证和阴虚阳亢证患者的病理生理基础，肝火亢盛证患者尚伴有明显的心脏射血增强，痰湿壅盛证患者主要存在外周阻力的升高。

李思洁[39]等人通过对60例冠心病患者脉象观察发现，冠心病患者脉形最常见的分别为弦脉、结代脉、沉脉，与中医的胸痹心痛的脉象认识相匹配，冠状动脉狭窄程度与脉图参数呈正相关。王凤飞[40]等人研究冠心病住院病人98例，得出脉率可以作为冠心病早期诊断及冠脉病变程度的参考指标，且平素脉率越快患冠心病的风险越高。冠心病病人脉象以弦脉类多见，冠心病病人的脉图有一定的特异性、规律性、差异性。刘雪梅[41]等人观察冠心病患者临床治疗前后脉图变化的特点，发现冠心病患者经治疗后，press增大，t1、t5减小，h1值增大，U角增大并趋于正常值，可以为冠心病的疗效评价提供客观的依据。

3 展望和思考

中医舌诊、脉诊历史悠久，对于心血管系统疾病的舌象及脉象的研究，开辟了中西医结合研究心血管系统疾病的新方法，为舌象、脉象及其辨证、治疗客观化奠定了一定的基础。由于舌诊、脉诊简便易行，对人体无创伤性痛苦，针对性较强，对临床早期诊断，选用药物，提高诊疗水平都具有重要的指导意义。

心脑血管病患者的治疗方案取决于同时伴随的危险因素和靶器官损害的部位和数量。中医舌诊、脉诊的客观化、数字化研究为心脑血管靶器官损伤患者提供了可记录和参考的数据，为早期预防和治疗提供更加全面、可靠的参考依据。

然而由于舌象、脉象形成极为复杂，与心脏功能状态、血管组织结构、血管外的肌肉和皮肤组织、血液成分、特性等多种因素有关，涉及血流动力学、微循环、以及呼吸、神经组织等多个系统。因此还需要采用新技术、新方法，从各个方面进行长期大量的努力，完善中医舌诊，脉诊研究理论，为心脑血管患者的诊疗提供有益的借鉴。随着现代科学尤其是计算机及其图像分析技术的应用，中医舌诊，脉诊现代化的研究发展突破了传统方法的主观局限性，它以中医理论为指导，提供了一种连续动态、无创伤的检测方法，促进了中医舌诊，脉诊研究在定量化、客观化上的进步发展，使舌诊，脉诊研究更加客观化、科学化、具体化。

通过大量的对临床的实验研究，中西医结合方法势必会成为心脑血管疾病早期诊断、治疗、评价的有效方法。

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