不同中医证型高血压病人血压变异性与血管内皮功能关系的研究进展

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近年来，大量研究显示24 h动态血压与靶器官损害之间的关联性明显大于诊室血压[1]，血管内皮功能障碍是高血压病发病的重要机制之一。血压变异性(BPV)与内皮功能被认为是两个独立的用于研究高血压病的个体，前者加重内皮功能损伤还是后者导致BPV增高，最终加重靶器官损害，孰为因果，未有定论。

目前多数医家将高血压病归为“头痛”“眩晕”范畴。中医既注重整体观念，又注重辨证施治，高血压病具有不同中医证型，不同证型之间病理生理、治疗方法不同。一般认为BPV其与人体气血阴阳关系密切，高血压靶器官损害多可见于中风、偏枯、中风不遂等病，多数医家认为内皮功能障碍可从“心主血脉”论治。在高血压发生发展中，BPV与血管内皮功能有密切联系，兼之不同中医证型之间，病理生理特点不同，现综述如下。

1 中医对高血压病辨证分型的认识

目前关于高血压病的辨证分型标准有许多，主要有3种：新药标准、八纲标准、上海标准[2]。新药标准将高血压病分为肝火亢盛、痰湿壅盛、阴阳两虛、阴虚阳亢型4型；八纲标准分为阴虚型、阳虚型、阴盛型、阳亢型和阴阳两虚型；上海标准将高血压分为两类4型：两类为阴虚阳亢及阴阳两虚，4型为阴虚偏重、阳亢偏重、阴虚偏重、阳虚偏重[3]。目前临床上普遍采用新药标准，该标准较能覆盖临床高血压各种症状，可较好地反映血压负荷值变化；八纲标准较好地反映高血压病血压变异及昼夜规律的特点；上海标准在各项指标上覆盖率均较低。

由于所有高血压病并非都具有典型症状，且主症之外兼证较多，故至今为止，高血压中医辨证分型尚不统一，辨证方法多缺乏规范化标准，同时由于医师辨证时带有一定主观性，故对高血压病的辨证分型结果造成偏倚。

2 不同中医证型高血压与BPV关系

2.1 BPV与高血压关系 BPV是指一定时间内血压变化的程度[4]，BPV与心血管事件和全因死亡率高度相关[5]，还可独立预测心血管事件[6]。BPV根据发生原因主要分为生理性的昼夜节律、病理性晨峰高血压及夜间血压变异增大等；生理性昼夜节律失常及后两者皆可造成靶器官损害。朱灵妍[7]研究血压昼夜节律改变与心脏损害关系发现：“非杓型”“反杓型”血压病人发生心脏靶器官损伤可能性更大。牛靖[8]认为靶器官损害与清晨高血压的发生密切相关，清晨血压增高诱发心血管事件发生。众多研究者认为，老年高血压病人表现为正常的血压昼夜节律消失，夜间血压负荷增高，且晨峰血压增高，引起器官损害。故非杓型高血压是靶器官损害的独立危险因素[9]。因此，对高血压病的治疗，除调节血压至正常水平外，应重视调整血压昼夜节律、控制晨峰高血压及降低夜间血压负荷。

2.2 BPV与中医证型 中医并无BPV一说，血压变异，顾名思义，变异性血压，血压作为人体气血阴阳运行的外在表现之一，诸多学者结合当代高血压病中医病机普遍认为：从经络气血的盛衰规律探究正常的血压变异，白天人体阳气充足，气血旺盛；夜间阳气减少，气血相对不足，故血压昼夜节律表现为“双峰一谷”特点，BPV与人体气血阴阳关系密切。吴锐等[10- 11]通过研究指出BPV不同，中医证型不同，两者之间有一定相关性。段练等[12]认为肾虚、心肝火旺、阴阳失衡皆有可能导致BPV异常。周建飞[13]研究发现新药标准各类型高血压收缩压变异性最大的是阴虚阳亢证病人。孟昊等[14]通过研究发现杓型高血压病人以肝火亢盛型居多，而非杓型病人则以阴阳两虚型为主。鲁成等[15]研究443例原发性高血压病人，发现各型的昼夜节律异常率为：肝肾阴虚(80.85%)、肝阳上亢(66.67%)、气阴两虚(81.48%)、痰湿壅盛(86.96%)、阳气虚衰(78.79%)。

由于目前临床对高血压的辨证分型尚无统一标准，且24 h动态血压检查复杂，样本量小、地域差等会对研究产生偏倚，故尚不能得出BPV方面各种证型的特点。

3 不同中医证型高血压与血管内皮功能关系

3.1 血管内皮功能与高血压关系 血管内皮是管壁与血液之间的天然屏障，可抵抗血小板及炎症物质侵入、阻止脂质物质沉积，同时通过释放一氧化氮(NO)、前列环素(PGI2)、内皮素- 1(ET- 1)等活性物质调节血管舒缩功能[16]。血管内皮功能障碍几乎存在于所有高血压病人中，内皮细胞损伤后导致ET/NO失衡，导致血管舒张功能减弱、收缩功能增强从而引起血压升高，高血压本身又加重血管内皮功能障碍，形成恶性循环。大量研究证明，在高血压的发生发展中，内皮功能障碍与高血压有密切关系，血压升高导致内皮功能损伤，反之，内皮功能损伤将导致血压进一步升高[17]。任智超等[18]发现，高血压分级与内皮微粒及内皮素数值呈正相关。有研究报道当健康受试者剧烈运动后，血压快速、明显升高，此时血流介导的内皮依赖性血管舒张功能出现短暂受损[19]。另一项研究发现，血压较高的青少年成年后发生内皮功能障碍概率升高，正常高值血压病人通过调节其内皮功能，可阻止此类病人进一步向高血压病发展[20]。

3.2 血管内皮功能与中医证型 近年来关于高血压内皮功能的研究多集中于治，而鲜少提及证。多项研究认为，随着高血压病的演变和加重，内皮功能障碍进一步加重，而与之对应的是，高血压证型逐渐从实证到进展到虚证。故高血压病中医证型从实到虚，与病情加重密切相关。何云等[21]研究发现随着高血压病中医证型由实至虚发展变化，其ET- 1和NO含量随之改变，其中前者显著升高，后者显著降低。王永霞等[22]研究发现高血压病ET- 1更高的是肝火亢盛组及肝肾阴虚组，且前者含量明显高于后者。顾文聪等[23]研究阴虚证高血压病人氧自由基代谢发现：阴虚火旺明显组较阴虚火旺不明显组代谢异常更显著。郑峰等[24]研究2级高血压病人中医证型，发现各类高血压证型中阴虚阳亢证、痰浊雍盛证较多，阴阳两虚及肝阳上亢证较少。

血管内皮功能紊乱与高血压之间有密切联系，不同中医证型之间有差异，目前中医药多从“心主血脉”理论出发，以益气活血、化瘀通络之法改善内皮功能。

4 不同中医证型间BPV与血管内皮功能关系

4.1 BPV与血管内皮功能关系 既往BPV与内皮功能独立用于高血压病的研究中，前者加重内皮功能损伤还是后者致使BPV增高，孰为因果，说法各有千秋。目前明确的是两者之间存在联系，Diaz等[25]研究36名非裔美国人BPV与内皮功能关系，证实随着BPV增加，病人血管内皮功能障碍将进一步加重。任智超等[18]研究发现，当BPV变大、夜间血压负荷增高、血压晨峰幅度时，血浆内皮微粒水平随之升高。Hodgson等[26]的一项横断面研究证实24 h BPV与血管内皮及平滑肌功能呈负相关。

有研究表明，血管内皮功能受损在动脉粥样硬化和心血管疾病的发生和发展过程中是一个重要的起始链接和早期事件[27]。血管功能恶化强烈预测未来心血管事件[28]，有研究证实部分正常血压人群发展至高血压之前，血管内皮功能、炎症因子、BPV等已出现异常[29]。一些研究结论倾向于BPV升高导致内皮功能障碍。动物实验研究证实，大鼠窦弓神经去除后引起动脉压力感受性反射中断，BPV显著增加，大鼠血管内皮功能受损，因此推断BPV升高在内皮功能受损过程中可能是一个触发因素[30]。有证据表明，最初短期BPV增高在几年随访后可导致颈动脉进一步损伤[31]。由于目前较多研究为横断面研究，故大多可评估关联性但不能建立时间因果关系。

4.2 BPV、血管内皮功能与中医证型 目前有关血管内皮功能障碍与BPV改变之间关系的现代研究较多，但与中医辨证的相关研究报道较少，尤其是不同证型的病理生理特点。高血压不同证型中，古炽明等[32]研究纳入5 027例原发性高血压病人发现阴虚阳亢证最多，占37.78%，目前临床上可见散在研究不同中药方治疗阴虚阳亢型高血压病人BPV及血管内皮功能的干预研究。邬春晓[33]研究137例阴虚阳亢型轻中度高血压病人发现补肾清肝方可改善该型高血压病人BPV，同时降低ET- 1、升高NO/ET- 1，提示中药可能通过改善BPV保护高血压病人血管内皮；王登芹[34]研究80例阴虚阳亢型高血压病人，发现平肝益阴方联合西药治疗相较于单纯西药治疗可进一步降低病人BPV，并使NO明显升高、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)和ET- 1明显下降，提示平肝益阴方可能通过多靶点改善血管内皮功能。有研究认为，高血压进展至阴虚阳亢证时，通常提示病程已为虚实夹杂，此时BPV明显改变，同时ET- 1、NO、AngⅡ一系列炎症因子水平升高等，出现血管内皮功能障碍[10]。

目前临床上关于高血压病不同证型之间BPV及血管内皮功能研究仅限于阴虚阳亢证型，由于研究对象纳入、排除标准不同、地域分布差异、生活方式改变等因素，痰浊雍盛、瘀血阻滞、阳气虚衰等证多见，只集中于研究阴虚阳亢证已不能满足目前高血压病临床证型发展变化。

5 小 结

众多研究皆证实BPV改变及血管内皮功能障碍在高血压发生发展中起重要作用，两者即互为因果，又互为恶性循环，进一步加重靶器官损伤。不同中医证型两者之间具有各自特点，而辨“证”皆为论“治”，中医药因其具有多层次、多靶点、多环节及整体调节的优势，且疗效持久、副作用少，故在高血压治疗，尤其是靶器官损害中占有重要地位。研究不同证型高血压病人BPV及血管内皮功能的差异将进一步明确高血压病中医病机、治则治法提供临床依据，同时可协助通过分类进一步研究高血压靶器官损害，改善高血压病预后。