动静脉内瘘术的围手术期护理

2018-01-17刘杨

医药前沿 2018年2期

刘杨

（湖北省第三人民医院血透室湖北武汉 430010）

血液透析是终末期肾病患者主要的肾脏替代治疗方法。建立一条良好稳定且能够长期使用的动静脉内瘘血管通道是维持血液透析能够顺利进行的“生命线”。我院2014年10月至2016年12月采用前臂自体动静脉内瘘手术成功为36例尿毒症患者建立透析血管通道，经积极治疗与精心护理，疗效满意，现将护理体会报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本组36例患者，男性20例，女性16例，年龄38～76岁，平均年龄58岁；合并慢性肾炎12例，高血压肾病8例，糖尿病肾病10例，肾病综合征4例，狼疮性肾病1例，多囊肾1例。术前均确诊慢性肾功能衰竭尿毒症期，且已行颈内静脉插管作为临时血管通道。

1.2 手术方法

本组均行桡动脉-头静脉内瘘术，局麻后，切开皮肤暴露头静脉并游离，分离皮下组织，寻找分离暴露桡动脉，结扎离断头静脉及桡动脉分支，钝性分离皮下组织做皮下隧道。远端结扎并离断头静脉，用肝素盐水扩张头静脉，头静脉通过皮下隧道，剥离头静脉断端的血管外膜；从远近两端夹闭桡动脉，在桡动脉上纵行切开行头静脉-桡动脉端侧吻合，血管吻合成功，缝合皮肤。

2.结果

本组36例均一次手术成功，手术时间50～100分钟，平均75分钟；术后上肢肿胀8例，全组均未出现伤口出血、血栓形成及感染等并发症，术后三个月开始成功进行血液透析治疗。

3.围手术期护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理：尿毒症病人长期患病存在经济及疾病等方面的压力，术前对手术存在恐惧感，担心手术风险及并发症等方面的问题，心理焦虑，此时护士需耐心倾听，给患者及家属科普血液透析的治疗方法及血管内瘘术的目的，讲解动静脉内瘘术的必要性及作用，如实告知大概手术费用，介绍主刀医师的医学专业背景、高超医术及成功病例，消除患者的顾虑，让其安心就医，积极主动配合手术。动静脉内瘘术前心理护理能较好的解除患者的恐惧和不安心理，稳定患者血压，稳定情绪，提高手术成功率[1]。

3.1.2 术前常规准备：评估患者全身状况并进行超声影像学检查，确定血管走行、血管内径血流量等，并说明相关检查的必要性。指导患者在动静脉内瘘术侧肢体进行血管功能锻炼，如用力握拳，伸长上臂及关节运动，促进上肢血液循环。避免术侧肢体行静脉穿刺及抽血输液。术前常规备皮，清洁皮肤，剪短指甲，预防感染。

3.2 术后护理

3.2.1 一般常规护理：注意监测患者生命体征，术后每1～2小时测量一次血压，如血压升高，周围血管收缩影响患者术后的血管通路恢复。保持病房环境安静、舒适，限制过多的探视，保持室内温度湿度适宜，避免血管痉挛，影响静脉回流加重患肢肿胀。术后24h指导进行握拳运动，可手握皮球或橡皮圈，改善患肢循环，防止血栓形成，密切观察伤口有无渗血渗液，注意更换敷料，保持伤口清洁干燥。每天触摸内瘘口处是否有震颤感，发现异常情况及时通知医生。按照尿毒症病人饮食原则饮食应坚持三高、四低，即高糖类、高维生素、高钙，低盐、低钾、低磷、低脂肪及水分的合理饮用和均衡的饮食结构。禁食辛辣刺激性食物，严格控制食盐量、合理饮水，进水量包括饮水及食物中的水[2]。

3.2.2 并发症的观察与护理：①伤口出血：少量渗血可压迫止血，但要保持内瘘震颤感，避免阻断血流；若出血较多，多次更换敷料均浸湿，可能与术中缝合技术及漏扎血管等因素有关，需通知医生进一步处理。②血栓形成：尿毒症患者合并高血压及糖尿病等基础疾病，血管硬化血管壁弹性减弱，血液粘稠度高，较易形成附壁血栓堵塞血管，因此护理人员需密切观察内瘘血流情况，定期触诊及听诊内瘘，一旦发现血栓形成，及时行血管彩超检查并通知医生。有报道早期使用尿激酶在动静脉瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入可获得较好的治疗效果[3]。③伤口感染：虽然动静脉内瘘术为1类切口，但尿毒症患者免疫力较差，因此更换伤口敷料时应严格无菌操作，加强伤口护理，保持伤口干燥，防止院内感染；伤口轻度红肿可使用75%酒精湿敷，合理使用抗生素预防并控制感染，若出现渗液流脓，需通知医生伤口清创引流，控制感染。④肿胀手综合征：是由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力影响造成肢体远端静脉回流障碍所致[4]。本组8例术后上肢出现肿胀，通过向患者交代上肢肿胀的原因，减轻其心理压力，提高患者依从性，同时可以通过抬高患肢、握拳及活动腕关节，增加血管回流，并遵医嘱予以消肿对症治疗，水肿均得到不同程度缓解。