刘敬霞教授生肌通络法治疗颈动脉斑块形成的经验

孟媛媛 刘敬霞 虎喜成 王明科

宁夏医科大学，宁夏银川 750004

颈动脉位于人体颈部的浅表部位，相对集中，分为颈内动脉和颈外动脉，是大脑血液供应的通道。颈动脉斑块是颈动脉粥样硬化的表现，常见于40岁以上的男性和绝经期后的女性。西医认为本病与炎症反应、内皮功能受损；血液流变学改变等有关。中医认为本病与年龄、体质、心理因素等有相关性。目前临床研究表明，联合运用他汀类药物和阿司匹林能够有效的预防和降低颈动脉斑块的发生率及复发率[1]。颈动脉斑块在中医学中未有的相对应的病名，根据该病的起病原因及发病症状，符合中医学中 “脉痹”症候范畴[2]。导师在诊病过程中注重整体观念，坚持辨人-辨病-辨证三位一体的诊疗思维，认为颈动脉斑块的形成多与气、血、痰、瘀、虚等多种致病因素引起颈部脉络不通有关，现将其运用生肌通络法治疗颈动脉斑块的经验和特色加以总结。

1 病因病机

经络是人体内运行气血的通道，包括经脉和络脉。“经”，有路径的含义，为直行的主干；“络”，有网络的含义，为侧行的分支。络脉形态迂曲细微，如网络纵横交错，是气血津液运行输布的枢纽，具有运行气血、输布津液等功能。颈动脉斑块的形成是一个慢性演变过程，其发病因素也是内外结合，虚实交错，而导师认为正气亏虚是本病发生的主要因素，尤以脾气亏虚为多见。本病多因患者年老形体渐衰，肾精亏虚，髓海不足，脾失健运，气血亏虚。气能生血行血，气虚则血行不畅，痰瘀易阻络脉；阴虚则阳亢，阳亢则风动，挟气挟火，耗伤津液，血液黏稠不易流通，形成斑块。饮食失宜，嗜食肥甘厚味，则体肥痰盛，痰盛则血行迟滞，久阻脉中，发为斑块。“瘀”的形成则责之于血液停积，瘀血与痰浊搏结而形成斑块。

2 常用药物举例

2.1 黄芪

甘，微温。归脾、肺经。具有补气升阳，益卫固表，利水消肿，托疮生肌的功效。既善补益脾肺之气，有“补气之长”的美称，又擅升举阳气。黄芪水提取物有抑制、延缓斑块形成及稳定斑块的作用[3]。刘毅等[4]提出黄芪具有提高血清胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平，稳定颈动脉粥样硬化斑块、延缓大血管病变，甚至有逆转颈动脉斑块的可能。

2.2 水蛭

味咸、苦，性平，有小毒，归肝经。具有破血、逐瘀通经的疗效。水蛭具有“抗细胞凋亡、抗肿瘤、抗凝、抗血栓、抗炎及抗纤维化”等药理作用。水蛭提取物能抑制内源性凝血系统，具有抗凝血作用[5]。王娥娥等[6]提出含有水蛭的中成药在降低颈动脉斑块厚度、面积等方面优于单独使用他汀类药物。导师认为藤类药缠绕蔓延，如网络纵横交错，善走经络[7]。《本草便读》言“凡藤蔓之属，皆可通经入络”，因此导师临床上灵活运用藤类药物加减配伍，相得益彰。

2.3 夜交藤

味苦、涩，性温。归肝、心、肾经。具有解毒消痈，润肠通便，补肝益肾，强筋健骨的功效。现代药理研究表明夜交藤不仅可以降血脂、增强免疫功能、提高学习记忆力，还对老年病的防治具有显著意义[8]。

2.4 钩藤

味甘，性微寒，归肝、心包经，可清热平肝，熄风定惊。钩藤的化学成分主要以生物碱为主。钩藤的茎枝中含有多种吲哚类生物碱，可以抗血小板聚集和抗血栓[9]。

2.5 鸡血藤

味苦，微甘，性温，归肝、肾经，具有补血、活血，通络止痛的功效。临床主要用于治疗月经不调，血虚萎黄，麻木瘫痪，风湿痹痛等疾病。研究表明鸡血藤有明显抑制血小板聚集性，抗血栓形成作用，从理论上验证了鸡血藤活血化瘀的传统功效[10]。

2.6 络石藤

苦，微寒。归心、肝经。具有祛风通络，凉血消肿的功效。主治风湿热痹、筋脉拘挛、腰膝酸痛、喉痹、臃肿、跌打损伤等。络石藤具有抗疲劳、抗炎镇痛活性的作用[11]。

2.7 海风藤

辛、苦，微温。归肝经。具有祛风湿，通经络的功效。王贞佐等[12]研究表明海风藤具有抑制血小板活化因子，保护缺血脑组织的作用，具有抗血栓形成、抗凝集、增加脑血流量、降低脑血管阻力作用。郭瑞友等[13]通过对海风藤提取物的研究，发现海风藤提取物不仅有活血化瘀作用，还可以通过多条途径发挥对脑缺血的保护和治疗作用。

3 辨证论治

叶天士在《临证指南医案》中首次提出“久病入络”“久痛入络”的络病理论及倡导“络以通为用”至今[14]。导师根据多年经验认为，络病实证多以藤类通络为主，虚证多以补虚通络法为主，运用生肌通络法健脾益气，活血通络治疗颈动脉斑块。方用生黄芪 60g，水蛭 2g，夜交藤 15g，钩藤 9g，鸡血藤15g，络石藤15g，海风藤10g等益气健脾，活血化瘀；阴虚火旺可加减地骨皮、青蒿、牡丹皮等滋阴清热、活血化瘀。

4 病例举隅

李某，女，55岁，2017年10月15日初诊，患者主因“间断性头晕3年余，加重1周”就诊，患者自诉于3年前无明显诱因出现头晕，伴见头昏重，如物裹头，偶有恶心呕吐，曾就诊于宁夏医科大学附属第二医院，行颈部B超提示：颈部动脉斑块形成（0.5cm×0.6cm），颈总动脉狭窄率＜60%，行颅脑CT：提示未见明显异常，生化提示：TC：8.55mmol/L，TG：2.85mmol/L。诊断为劲动脉斑块形成，现患者为进一步综合诊治，遂就诊。刻下：头晕、头昏，如物裹头，平素汗多，怕冷，手足心热，手心汗多，时有阵发性烘热汗出，易生气，焦虑，纳食可，不敢进食生冷，食后易腹泻，无反酸烧心，无口干、口苦，眠实，梦不多，易惊醒、早醒，醒后不易入睡，大便粘滞，小便可。患者既往有高脂血症病史3年，未予以正规诊疗，亦未规律口服药物；既往有高血压病史5年，血压最高170/100mm Hg，间断口服硝苯地平控释片（30mg，po，BID）、酒石酸美托洛尔片（25mg，po，BID）控制血压，现患者血压控制平稳。体检示：舌边尖红，舌质略暗，舌前1/3少苔，边有瘀点，舌苔薄白，后根黄腻，脉弦涩，沉取力弱。中医诊断：眩晕（痰瘀互结证）；西医诊断：颈动脉斑块形成，治法：益气生肌，活血通络；遣药如下：生黄芪60g，炙黄芪40g，姜半夏 10g，天麻 15g，钩藤（后下）15g，鸡血藤 15g，络石藤 15g，夜交藤 15g，海风藤 10g，水蛭 2g，党参 15g，当归 15g，炒白术 10g，龙眼肉 10g，茯苓 15g，桂枝 10g，青蒿 10g，地骨皮 10g，牡丹皮10g，姜黄 10g，生山楂 20g。水煎服，一日 1剂，分三次温服，饭后2h温服，同时嘱患者忌辛辣、油腻、生冷之品，嘱患者加强依从性，提高医患双方的配合。适当调情志，规律饮食。2诊（2017年10月28日）：自诉服药后诸症均较前有明显好转，后继辨证服 7剂，复查近颈动脉B超提示：颈部动脉斑块形成（0.2cm×0.4cm），颈总动脉狭窄率＜60%，生化提示：TC：7.50mmol/L，TG：1.98mmol/L。随后再服15剂，2月后患者诉上述诸症基本消失，病情明显好转。

按：该患者头晕、头昏，如物裹头，平素汗多，怕冷，手足心热，手心汗多，时有阵发性烘热汗出，易生气，焦虑，纳食可，不易进食生冷，食后易腹泻，眠实，梦不多，易惊醒、早醒，醒后不易入睡，大便粘滞，小便可。舌边尖红，舌质略暗，舌前1/3少苔，边有瘀点，舌苔薄白，后根黄腻，脉弦涩，沉取力弱。均为脾气亏虚之佐证。脾虚湿盛则生痰，气血生化乏源，气虚则血行不畅而成瘀，痰瘀互结发为软斑。方以生黄芪、炙黄芪益气健脾生肌为君药；天麻、钩藤、鸡血藤、络石藤、夜交藤、海风藤、水蛭等祛风通络，活血化瘀共为臣药；姜半夏、党参、当归、炒白、龙眼肉、茯苓、桂枝、姜黄、生山楂等健脾利湿、活血通阳共为佐药；青蒿、地骨皮、牡丹皮等滋阴清热，平和药性。诸药相合，补而不滞，温而不燥，使脾气健，血气足，经络通，瘀血散。

5 结语

中医体质学说认为，颈动脉斑块的发病多和体质、饮食及情志等方面密不可分。如何预防、延缓、减少颈动脉斑块的形成，在临床中减少和预防脑血管疾病的发生有着至关重要的作用[15]。因此，导师治疗本病时不仅善用黄芪及藤类药，取黄芪益气活血通络之功，藤类药通络散结，活血祛瘀的功效，临证进行加减，体现了辨证论治的思想[16]；更注重于预防疾病的发生发展，采用多种预防措施，通过饮食调护、调整内环境，改善血管内皮功能，以达到延缓并逆转颈动脉斑块的发生、发展，预防颈动脉斑块引起的相关疾病，体现了中医“治未病”的思想。

[参考文献]

[1] 由春梅，王峰，王瑞龙，等.阿拖伐他汀联合阿司匹林对脑梗死患者颈动脉斑块及脑梗死复发的影响[J].中国实用医药，2014，12（7）：20-21.

[2] 伊晓鹤，胡晓灵，王娴贤.颈动脉斑块形成的中医文献研究 [J].新疆中医药，2016，34（2）：67-69

[3] 李新才，曾碧映，邓凤君，等.黄芪水提取物对载脂蛋白E基因敲除大鼠动脉硬化斑块部位基质金属蛋白酶-9表达及斑块形成的影响[J].中国老年学杂志，2013，33（20）：5074-5075.

[4] 刘毅，江腾春，傅强，等.黄芪对糖尿病患者血清胰岛素样生长因子-1、颈动脉内膜中层厚度的影响[J].实用医学杂志，2015，（17）：2907-2909.

[5] 瞿新燕.水蛭的抗凝血作用研究[J].现代中西医结合杂志，2010，19（13）：1582-1583.

[6] 王娥娥，孙凡龙，魏文婷，等.含水蛭的中成药干预颈动脉粥样硬化斑块的Meta分析[J].现代中西医结合杂志，2015，24（23）：2519-2523.

[7] 刘抒雯，刘敬霞，甘佳乐，等.刘敬霞教授治疗缺血性卒中[J].长春中医药大学学报，2015，31（5）：932-935.

[8] 王文静，薛咏梅.何首乌的化学成分和药理作用研究进展 [J].云南中医学院学报，2007，30（3）：60-64.

[9] 姜伟，张丽.钩藤的药理作用研究[J].现代中西医结合杂志，2006，15（21）：3013-3015.

[10] 王秀华，刘爱东，徐彩云.鸡血藤抗血栓形成作用的研究 [J].长春中医学院学报，2005，21（4）：41.

[11] 李昊 ，朱贲贲，徐智宇.络石藤的研究现状[J].中南药学，2014，12（5）：463-464.

[12] 王贞佐，呼海涛，孟庆繁.海风藤的研究进展[J].时珍国医国药，2006，17（7）：1305-1307.

[13] 郭瑞友，于义英，方思羽，等.海风藤对局灶性脑缺血治疗作用的实验研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2003，8（1）：461-463.

[14] 张兰坤，过伟峰，肖婧，等.从叶天士“络以通为用”学说谈通络药物的临床应用[J].中医杂志，2014，55（9）：804-808.

[15] 吴国斌，严臻泉，史万英，等.颈动脉斑块形成相关危险因素的临床研究 [J].河北医药，2014，36（10）：1501-1503.

[16] 谭兴起，郭良君，孔飞飞，等．络石藤三萜总皂苷抗疲劳作用的实验研究[J].解放军药学学报，2011，27（2）：128-131．