超声刀在治疗皮肤松弛和皱纹中的应用与进展

郑红洁 综述 李伟 审校

松弛和皱纹是皮肤老化的典型表现，传统的手术方法和剥脱性皮肤重建具有较好的效果，但是仍有越来越多的患者寻求其他非手术性的治疗方法，许多非侵入性技术获得了大量应用，包括注射肉毒毒素和玻尿酸、强脉冲光、非剥脱性激光和射频治疗等。注射肉毒毒素和玻尿酸等填充物是目前使用最多的方法，可治疗动态皱纹和容量的减少，但在皮肤紧致和提升方面几乎没有作用。强脉冲光、非剥脱性激光和射频治疗等都是依靠热损伤和组织的愈合反应来发挥作用，但在治疗深度上均有限制，不能达到治疗皮肤松弛和年轻化的最理想深度（浅表肌腱膜系统SMAS和颈阔肌）[1]。超声刀作为一种新型的年轻化治疗的非侵入性技术，能有效解决上述问题，临床效果值得肯定。本文将从治疗前准备、治疗过程、不良反应及治疗后效果等方面，对超声刀在治疗皮肤松弛和皱纹方面的进展进行综述。

1 超声的发展和Ulthera系统

超声作为一种无创的诊断手段早已为人熟悉，但同时作为一种治疗方法亦有数十年的历史。2004年，美国FDA批准了MRI引导下高强度聚焦超声（HIFU）治疗子宫肌瘤。HIFU在治疗良性前列腺增生及乳房、肝脏、前列腺、脑的恶性肿瘤方面的研究亦备受关注。

与HIFU通过热效应和空化现象破坏组织不同，超声刀在治疗皮肤松弛和皱纹方面仅仅是利用了其热效应，是通过更短的脉宽（50～200 ms）、更高的频率（4～7 MHz）和更低的能量（0.5～10 J）来实现的[2]。 该技术由 Ulthera 公司（Ulthera，Mesa，Arizona）在2004年实现商业化，并于2009年获得美国FDA批准，将其用于眉部提升，2012年获批用于颈部提升，2014年获批用于治疗胸部皱纹。

Ulthera系统包括1个能量单元、1个带监视器的中央处理器、1个手具和4个探头。探头集成像与治疗功能为一体，探头能通过诊断性超声成像分辨治疗区解剖结构，可达皮下8 mm的深度。这一特点不仅能保证探头和皮肤之间完全耦合，也能确保作用于正确的靶组织。另外，探头还具备输送能量的作用。4个探头分别为4 MHz-4.5 mm焦点深度（4-4.5），7 MHz-4.5 mm焦点深度 （7-4.5），7 MHz-3.0 mm焦点深度（7-3.0）和窄探头 7 MHz-3.0 mm 焦点深度（7-3.0N）。

治疗时，根据目标组织的部位和深度而选择不同的探头。由于波长和组织穿透力直接相关，因而波长更长的探头（4 MHz）治疗深度更深，能应用于组织更深的部位，如脸颊和下巴，因此应当避免将其应用于较浅的组织。相反，7-3.0的治疗深度浅，可用于眶周等部位[3]。

每个探头能高度定向地发送超声波到精确的焦点，引起分子间的震动和摩擦，这种机械能部分转化成热能，从而起到局部加热的作用，当局部温度达60～65℃时，引起胶原变性并促进新胶原合成。该过程会在目标区域产生热损伤区（TIZs），而在焦点周围未聚焦的能量不足以对组织造成热损害，因此可将损伤范围限制在1～1.5 mm3的焦点上。与射频治疗不同的是，超声刀能精确地将能量定位于真皮层及以下，而没有表皮的损伤，因此避免了皮肤冷却的需要。由于超声波不被黑色素吸收，因此治疗后色素沉着的发生率明显低于激光治疗。

标准探头每条治疗线长度为25 mm，窄探头每条治疗线长4 mm。热损伤区（TIZs）根据探头的不同，数量从17～22个，间距从1.1～1.5 mm。

2 治疗前准备

2.1 患者的选择和禁忌

轻、中度皮肤松弛的患者是超声刀治疗的理想对象。光老化广泛、皮肤松弛严重的患者，超声刀治疗并非最佳选择[3]。研究显示，身体质量指数（BMI）＜30的患者治疗效果更好[4]。

Ulthera治疗的完全禁忌症很少，包括活动性感染、开放性伤口、囊肿性痤疮和妊娠。相对禁忌症包括治疗区瘢痕、移植物和填充物。

2.2 疼痛管理

Chan等[5]对49个中国患者用Ulthera进行面部治疗时，没有使用口服镇痛药和局麻药，患者对治疗时的疼痛评分平均值为7.35分（总分10分），且前额最为敏感。有研究报告，应用局麻药仅有极少的或轻微的疼痛（平均3～4分，总分10分）。但也有其他研究指出，患者的不适度远高于该数值[2，6]。有许多方法能在治疗中减轻疼痛，如镇痛药、抗焦虑药、表面麻醉、局部浸润麻醉或区域阻滞麻醉和分散冷却技术等。

目前，超声刀治疗中最常用的方法是在治疗前60 min于治疗区涂布优卡因/利多卡因/丙胺卡因乳膏 （以EMLA乳膏最常用）；单用800 mg布洛芬；治疗前30 min口服安定5～10 mg联合肌肉注射哌替啶50～100 mg等。

3 治疗过程

患者术前卸妆，用温和清洁剂清洗局部皮肤。操作部位按需划线，并避开重要的神经和血管，确定治疗方案。涂耦合剂，超声刀探头与皮肤完全耦合，且方向垂直。根据操作部位皮肤组织厚度的不同而切换相应的探头。治疗后擦掉耦合剂，用温水洁面，并涂抹温和的保湿霜和防晒霜[5，7]。

探头和皮肤完全耦合以及正确的目标深度，是通过超声成像确认的，治疗前应适当调整探头以避免皮肤和探头分离、治疗深度不正确及目标组织不合适。Ulthera治疗后不需特别处理，患者可马上恢复日常生活和工作。

4 不良反应

作为一种新型的治疗皮肤松弛和皱纹的非侵入性技术，超声刀的安全性已得到了广泛的验证，目前尚未发现超声刀会导致严重的不良反应。常见的不良反应有红斑、水肿、瘀伤和皮肤印迹，以及少量的神经损伤、瘢痕形成、色素沉着等。大多数不良反应都能在不干预的情况下自发消退。

红斑是最常见的不良反应，77.9%的治疗部位在治疗后会立即出现红斑，且多在脸颊和耳前区。但多数表现轻微，可在1周内自行消退，无需干预；少数（13.2%）可持续7 d以上，但所有红斑均会在 3 个月内完全消退[2，6，8]。

水肿是另一常见的不良反应。60.3%的治疗部位在治疗后立即出现水肿，多存在于脸颊。多数可在1周内自然消退，仅8.9%患者可持续7 d以上，但亦在3个月内完全消退[5]。

瘀伤是一类短暂的不良反应，可能跟探头的选择有关，较为少见。最常发生的部位是脸颊和耳前，可能与这些部位应用较多的治疗线而损伤了皮下血管有关。大多数瘀伤在1月内能完全自发消退[5]。

皮肤印迹是皮肤表面线性排列的白色或红色印迹，是由于探头和皮肤没有完全耦合，使过多的能量聚集在皮肤表面所形成的，与操作技术有很大关系[2，6]。外用类固醇处理效果良好，未发现有长期不良后果[2，8]。

截至目前，仅有4篇文献报道了超声刀治疗面颈部后出现神经损伤，包括感觉神经和运动神经损伤[2，9-11]。感觉神经位置较浅，而下颌缘神经和面神经颞支位置亦较浅，因此所报道的损伤都发生于这些神经。上述文献报道中的神经损伤症状均在没有任何干预的情况下自发消退。Suh等[2]报道，22例患者中有4例在治疗后沿下颌骨出现了短暂性麻木，2～3周后症状完全消失。Jeong等[10]报道了1例面部超声刀治疗后出现口周神经肌肉功能障碍，2个月后症状自发消失。Marr等[9]报道了1例右眉部超声刀治疗的老年女性，治疗后出现右侧面神经颞支和三叉神经眶上支损伤，8周后症状完全消失。

Sabet-Peyman等[11]报道了39例患者超声刀治疗后，有3例出现红肿，其中2例在3个月后症状完全消失，1例最终形成瘢痕，19个月时仍然存在。

聚焦超声对黑色素没有亲和力，但Chan等[5]报道49例中国患者中有2例在额部出现了短暂性的炎症后色素沉着。这2例患者均是使用7-4.5探头，色素沉着直径约2 mm，在7 d时较为明显，6个月时变大，9个月时完全消退。造成该现象的合理解释是超声波从前额区底层骨面反射，导致毛囊产生热损伤，随后产生炎症反应，刺激毛囊黑素细胞，导致黑素生成。该报道在随后的前额治疗中，将7-4.5探头替换为深度更浅和能量密度更低的7-3.0探头，没有其他患者出现色素沉着。值得注意的是，在另一项针对白种人群的研究中，前额同样使用7-4.5探头治疗，但没有出现炎症后色素沉着[6]。这表明深色皮肤类型可能更容易发生这种不良反应。

有文献报道了1例在眼睑周围进行超声刀治疗后出现角膜混浊，导致散光的案例[12]。可能的原因是超声刀的热效应导致胶原收缩，引起角膜的密度改变，从而导致角膜散光。该患者在外用氯米龙滴眼液（4次/天）治疗1个月后，散光程度有所降低。局部类固醇药物有抑制胶原新生、促进胶原重塑、减少角膜伤口挛缩及抑制炎症反应的作用，因此该患者外用类固醇治疗后能减轻角膜的损伤。

5 治疗效果

5.1 组织学效果

文献指出，超声刀治疗后治疗区域真皮层的胶原纤维和弹性纤维含量增加，弹性纤维变得更加平直，而表皮没有改变[2，13－14]。 Suh 等[2]指出，超声刀治疗后真皮网织层的胶原纤维含量增加了23.7%，真皮平均厚度增加了23.5%。

5.2 临床效果

目前，超生刀主要应用于改善面颈部、眶周的皮肤松弛和法令纹以及下颌轮廓，临床效果较理想；最近也有将超声刀用于臀部、手臂、大腿、膝盖的报道，均显示了一定的效果。

5.2.1 面颈部

面颈部是超声刀治疗应用最多的部位，许多文献均证实了超声刀在改善面颈部皮肤松弛和皱纹的有效性和安全性。Alam等[6]对35例患者进行了眉部提升的治疗。90 d后患者眉部平均提升1.7 mm。Suh等[15]对28例面部松弛患者的回顾性研究显示，治疗后3个月所有患者对治疗效果均表示满意，32.1%的患者有明显改善，57.1%的患者有改善。Fabi等[16]对48例面颈部松弛的患者进行单次超声刀治疗，治疗后90 d和180 d时的GAIS评分分别为81.3%和77.7%，67%患者表示面颈部松弛有改善。Suh等[2]对22位韩国患者的治疗显示，91%患者鼻唇沟和下颌轮廓有改善。

Baumann等[17]在64例患者中研究了单一治疗深度（4.5 mm或3 mm）与两种治疗深度（4.5 mm和3 mm）对于中下面部和颈部松弛治疗效果的差别。结果显示，双层治疗和单层治疗都有效果，且双层深度治疗的效果更佳。刘中林[7]在对123例中国患者的治疗中，通过对比观察治疗前、治疗中及治疗后照片判断治疗效果，显示术后即时、术后4周和术后12周的有效率分别为91%、82%和95%。可能的原因是患者接受治疗后即时观察到因皮下组织筋膜层肿胀而引起的 “有效”；术后第4周肿胀炎症吸收，胶原蛋白开始缓慢增生，而对比并不明显；术后12周后胶原蛋白达到一定数量，从而效果更好。有趣的是，在年龄分组观察中，30～49岁年龄段疗效最好，其次为50～59岁。24～29岁效果并不明显，这可能是因为29岁前皮肤松弛小、组织缺失较少，胶原蛋白的流失也相对减少，因而效果不是很明显。这跟Brobst等[3]提出的年轻患者有健康的伤口愈合能力、轻微的脂下垂和较好的皮肤弹性，因而治疗效果更好的观点不一致。年龄与治疗效果的关系有待进一步的研究。

5.2.2 眶周

Pak等[18]对7例患者进行了下眼睑年轻化的超声刀治疗，定量测定表明超声刀对老化的下眼睑治疗有效果。一项针对15例眶下轻、中度皱纹和皮肤松弛患者的治疗显示，大多数患者治疗后有改善，组织学也显示治疗后真皮层的胶原纤维和弹性纤维含量增多，表皮层没有变化[13]。

5.2.3 肘部

Rokhsar等[19]将超声刀应用于肘部皮肤松弛的治疗，结果表明56%患者治疗后皮肤松弛有改善，证实了超声刀治疗肘部皮肤松弛的有效性和安全性。

5.2.4 毛孔粗大

Lee等[20]的研究证明了超声刀治疗面部毛孔粗大的有效性和安全性。他们采用1.5 mm和3.0 mm的探头分别治疗两侧面部，分别有86%和91%患者有改善，并且治疗后面部皮肤弹性显著增强。

5.2.5 臀部

Goldberg等[21]的报道证实了超声刀在提升紧致臀部皮肤和使臀部皮肤光滑中具有积极的作用。他们对31例患者的右侧臀部采用4-4.5和7-3.0探头进行双层治疗，平均治疗线为973条。基于PGAIS和SGAIS，89.5%的患者在治疗后180 d时显示治疗有效果。

5.2.6 手臂、大腿、膝盖

Alster等[22]将超声刀应用于18例患者的上臂、大腿内侧和膝盖前面的皮肤，并采用自身左右对照，一侧使用4.0-4.5探头进行单层治疗，另一侧使用4.0-4.5和7.0-3.0探头进行双层治疗。治疗后6个月时发现，所有治疗区域都有改善，且手臂和膝盖皮肤提升和紧致的效果比应用于大腿的效果更好，3个部位双层治疗的效果均比单层治疗效果好。

5.2.7 胸部

Fabi等[23]对24例患者进行胸部皮肤松弛和皱纹的治疗，采用4.0-4.5和7.0-3两种探头分别治疗120条治疗线，证明了超声刀治疗胸部皮肤松弛和皱纹的安全性和有效性。治疗前后分别测量锁骨至乳头沿锁骨中线距离，治疗前平均为20.9 cm，治疗后60 d及180 d时分别减少至19.8 cm和19.5 cm。治疗前所有患者Fabi/Bolton胸部皱纹评分均在3以上，治疗后60 d及180 d分别有42%和62%患者皱纹评分为1或2。

6 展望

作为一种新型的治疗皮肤松弛和皱纹的非侵入性手段，超声刀有其独特的优势，能精确性地定位到预先设定的深度（从真皮层到SMAS层），而不会导致表皮的热损伤；能同步成像和治疗，实时“看到”皮肤的层次，不仅能保证良好的皮肤接触，也能保证作用于正确的目标组织；超声波不被黑色素吸收，对深色皮肤同样具备安全性[5]。大量的临床研究已经验证了超声刀治疗皮肤松弛和皱纹的有效性和安全性。临床报道证实，双层深度治疗比单层治疗效果好；治疗线越多，效果越好；对BMI指数＜30的患者治疗效果更好。但是，效果不稳定是目前超声刀治疗存在的问题。因此，治疗前的咨询和患者的选择非常重要。另外，目前关于超声刀治疗的最佳治疗参数、不良反应和不良反应的处理措施，还亟待多中心大样本量的询证研究，以期为超声刀在临床的进一步应用奠定理论基础和提供技术指导。