PDL和长脉宽Nd∶YAG在早期瘢痕治疗中的疗效对比

李洁 濮哲铭 章一新

早期瘢痕的防治方法众多，但疗效常不确切[1]。激光治疗是目前常用的瘢痕防治手段。其中，血管激光靶向性破坏瘢痕中增生的微血管，可以缩短急性炎症期，加快瘢痕成熟，增加局部抗拉强度，达到预防瘢痕增生的目的[2]。

595 nm 脉冲染料激光 （Pulsed dye laser，PDL）和长脉宽1 064 nm Nd∶YAG激光是临床上两种常见的血管激光，其理论基础是“选择性光热作用”[3]，选用血红蛋白吸收率高而周围组织吸收率低的波长，可以选择性破坏瘢痕内的血管。目前的研究证实，两种激光均可有效改善早期瘢痕外观和预后[4-5]，但在临床应用中尚缺乏有效的疗效和安全性对比。

本研究拟对早期瘢痕患者进行随机自身对照，比较上述两种常用的血管激光治疗早期瘢痕的临床疗效及安全性，以期为临床选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究收集2016年10月至2017年3月，在我院瘢痕激光门诊就诊的早期瘢痕病例。纳入标准：①创面愈合时间＜3个月；②瘢痕长轴＞5 cm；③瘢痕整体张力均匀。排除标准：①妊娠、恶性肿瘤患者；②有瘢痕局部放疗史；③过去4周内有瘢痕局部感染或皮肤病的患者；④过去1年内应用过激素治疗的患者。本研究纳入的所有患者均签署知情同意书，本研究遵循赫尔辛基宣言。

1.2 治疗方法

垂直于瘢痕长轴，将瘢痕等分为长度、外观、张力相似的两组，进行随机自身对照研究。清洁治疗区域，予以5%复方利多卡因软膏外用30 min行局部麻醉。激光治疗前，再次清洁并消毒治疗区域，随机对瘢痕病灶分别行PDL和长脉宽1 064 nm Nd∶YAG激光治疗。PDL组：单独行595 nm脉冲染料激光治疗 （Vbeam，Candela Corp.，Irvine，CA，USA），治疗能量 6～9 J/cm2，脉宽 0.45 ms，光斑大小 7 mm，光斑重叠率20%，动态冷却系统（DCD）为20/20 ms，治疗终点为局部皮肤轻微紫癜；Nd∶YAG组：1 064 nm Nd ∶YAG 激 光 （GentleYAG，Candela Corp.，Irvine，CA，USA），治疗能量 150～180 J/cm2，脉宽 10 ms，光斑大小3 mm，光斑不重叠，动态冷却系统调节为20/20/20 ms，治疗终点为瘢痕呈灰紫色。治疗后分别予冰袋冷敷30 min局部降温。每次治疗间隔为4周，每位患者行3次激光治疗，随访2个月。

1.3 疗效评估

1.3.1 医师评价

每次治疗前后和随访时，数码相机（750D，Canon Co，Taiwan，China）于固定距离、背景、光线、相机参数下拍摄标准病灶照片。两位未参与治疗的医师进行瘢痕的温哥华量表（VSS）评分。

1.3.2 并发症观察

分别记录每次治疗及随访时患者的不良反应，以及不良反应持续时间和处理的措施、结果等。

1.4 统计方法

应用 SPSS软件（IBM 公司，Armonk，NY）进行数据分析。对两组数据进行配对t检验，P＜0.05为差别有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果

本组共21位早期瘢痕患者，平均年龄23.6岁（5～38 岁）。12 例（57.1%）女性，9 例（42.9%）男性。患者皮肤分型为FitzpatrickⅢ～Ⅳ型。瘢痕成因：手术瘢痕 （71.4%）、外伤瘢痕 （19.0%）和烧伤瘢痕（9.5%）。早期瘢痕平均时间为创面愈合后3.4周（3～6周）。入组患者中10例（47.6%）瘢痕位于头、颈部，5例（23.8%）位于躯干部，6例（28.6%）位于四肢。

治疗前瘢痕VSS评分平均为（4.57±1.29）。3次激光治疗后，PDL组VSS评分平均为 （3.62±1.11），Nd∶YAG 组为（3.48±1.17）。 两组差异无统计学意义（P＞0.05），但均较治疗前显著降低（P＜0.05）。

单独分析两组各评分要素情况显示：①瘢痕厚度评分，治疗前平均 （0.14±0.36），治疗后PDL组（0.29±0.46），Nd∶YAG 组（0.62±0.50）；PDL 组瘢痕无明显增厚，Nd∶YAG 组瘢痕增厚，差异显著（P＜0.05）。②血流评分，治疗前平均（2.05±0.80），治疗后 PDL组（0.52±0.51），Nd∶YAG 组（1.43±0.51），两组均较治疗前显著降低，但PDL组降低更明显，两组差异显著（P＜0.05）。③瘢痕柔软度评分，治疗前评分平均（1.62±0.59），治疗后 PDL 组（2.10±0.70），Nd∶YAG 组（0.71±0.42），PDL 组较治疗前瘢痕硬度增加，Nd∶YAG组瘢痕软化，两组差异显著（P＜0.05）。④色素评分，治疗前平均 （0.71±0.72）， 治疗后 PDL组（0.52±0.51），Nd∶YAG 组（1.43±0.51），两组较治疗前均未见明显改善，组间亦无明显差异（P＞0.05）。

综上所述，在瘢痕厚度和血流情况方面，PDL组优于 Nd∶YAG 组（P＜0.05）；在瘢痕柔软度方面，Nd∶YAG组优于PDL组（P＜0.05）；在色素方面两组均未较治疗前有明显改善，且无统计学差异（图1）。

2.2 不良反应

PDL组患者治疗区域术后出现轻微紫癜，7～10 d脱痂后未见长时间紫癜、红斑、水疱和永久色素改变。Nd∶YAG组也未观察到明显不良反应。

3 讨论

瘢痕在创面愈合后的1～3个月进入增生早期，瘢痕开始产生，3～12个月迅速增生，18～24个月进入成熟期并呈消退趋势，然后趋于稳定[6]。组织学研究证实，在创面愈合后1个月起瘢痕组织中血管密度显著上升，异于正常皮肤组织；至瘢痕增生6～12个月时到达峰值，微血管密度和瘢痕增生程度成正相关[6]。说明增生性瘢痕血管生成过多，丰富的血供支持瘢痕的过度增生。因此，早期瘢痕的治疗可以从控制瘢痕微血管增生入手。

PDL是最早用于临床的激光种类之一，Jin等[2]回顾了28篇近年研究的meta分析认为，在所有激光中，PDL预防早期瘢痕应用最为广泛，疗效最显著。目前对PDL治疗瘢痕的作用机制研究主要集中在靶向性破坏瘢痕内血管[7]、抑制瘢痕相关细胞因子 （如转化生长因子TGF-b、血管相关内皮因子VEGF等）的表达[8]、造成局部缺氧、降低成纤维细胞活性等方面[9]。应用PDL治疗早期瘢痕，对瘢痕的颜色、质地和整体外观改善的效果已被证实[5，10-11]。与成熟瘢痕相比，PDL治疗早期瘢痕的疗效更好，治疗次数更少[12]。但是，PDL在组织中穿透深度有限，平均为0.37 mm，最深不超过0.65 mm[13]，在临床中用来治疗血管新生迅速、增生倾向明显，或已存在增生现象的早期瘢痕时存在疗效的局限性。

长脉宽1 064 nm Nd∶YAG激光因皮肤中3种靶色基对其吸收率不高，具有组织穿透深、汽化能力差、周围热凝固带大的特点，目前多用于深部血管性疾病的治疗，如增生性鲜红斑痣[14]、血管角化瘤[15]和腿部静脉曲张[16]等。 Ezra 等[4，17]在术后 6～8 周对面部手术瘢痕进行长脉宽1 064 nm Nd∶YAG治疗，达到了改善早期瘢痕外观的效果。

为了对比两种激光对早期瘢痕的临床疗效，本研究进行了自身分组对照。结果显示，PDL在早期瘢痕血管和瘢痕厚度的改善上优于Nd∶YAG激光。PDL在瘢痕血管的治疗优势可能与参数选择和瘢痕血管特性有关。早期瘢痕浅层的微血管管径细小，Liew等[18]运用光学断层成像（OCT）技术对烧伤瘢痕皮下0.35 mm内的微血管进行三维重建，发现瘢痕皮下平均血管管径为34 μm。细小的浅层血管管径所对应的热弛豫时间更接近PDL的脉宽选择[19]，因此在PDL有限的穿透深度内，选择合适的激光能量可以有效破坏浅层细小的瘢痕血管。而Nd∶YAG激光的脉宽较大，符合真皮深部血管破坏的需求，但无法有效破坏浅层瘢痕血管，浅层血管交通新生，因此本研究中Nd∶YAG激光对早期瘢痕血管的改善不及PDL。但Nd∶YAG激光对瘢痕柔软度的改善优于PDL。除了靶向血管外，Nd∶YAG激光局部热作用明显。有研究于电镜下观察到Nd∶YAG治疗后瘢痕胶原表面的蛋白聚糖颗粒解离，导致瘢痕致密的胶原结构松解[20]。而短脉宽的PDL激光对周围胶原的热效应显然不及长脉宽Nd∶YAG激光，这可能是其在瘢痕柔软度方面改善不及Nd∶YAG激光的原因。

4 结论

本研究比较了PDL和长脉宽1 064 nm Nd∶YAG在早期瘢痕治疗中的临床疗效和安全性，认为两种激光安全可靠且各有优势，PDL在瘢痕厚度和血管增生方面的改善要优于长脉宽Nd∶YAG激光，Nd∶YAG激光在瘢痕柔软度的改善上则优于PDL。