国际麻醉品管制局视角下全球毒品形势以及相关挑战与应对
2018-01-17郝伟李锦李建华
郝伟，李锦，李建华
（1.中南大学湘雅二院精神卫生研究所，长沙410011；2.军事医学科学院毒物药物研究所，北京100850；3.云南省药物依赖防治研究所，昆明650228）
当今国际毒品形势风云变幻，新问题层出不穷，对现有的国际禁毒公约、禁毒政策形成了前所未有的挑战。本文将首先简述目前全球毒品滥用的形势，以及具有挑战性的问题；然后对国际麻醉品管制局的基本禁毒策略进行描述与讨论，以期对我国禁毒政策的制定与修订有所裨益。
1 全球非法药物滥用形势
下面的数据主要来自联合国毒品与犯罪事务办公室（UNODC）2016-2017年世界毒品报告[1-2]与2016年国际麻醉品管制局（INCB）的年度报告[3]。
1.1 总体形势
总体来说，近年来，全球毒品滥用率以及与之相关的死亡率没有太大变化。据UNODC估计，2015年，全球每20个成年人中就有1个使用过至少一种毒品。这就意味着在15至64岁的人口中有2.5亿人在2015年吸食过毒品，其中约2950万为成瘾者，占世界人口的0.6%。在成瘾者中，1200万人是注射吸毒者，这其中有14.0%感染了艾滋病毒，50%患者患有丙型肝炎。注射兴奋剂者会有更多的性高危险行为，导致其感染性病和艾滋病的风险要高于注射阿片类药物者。2014年估计有207400名涉毒死亡病例，吸毒过量致死占涉毒死亡的三分之一至一半。在大多数情况下是因过量吸食阿片类毒品所致。
使用在许多国家，监狱中吸毒现象普遍存在，包括使用阿片类药物和注射使用毒品。此外，狱中在押犯人的艾滋病毒、肝炎和肺结核病的患病率可能大大高于普通民众。世界各地许多监狱的预防和治疗服务仍存在重大差距。
1.2 各类毒品滥用情况
1.2.1 阿片类毒品
阿片生产主要集中在西南亚，其次是在东南亚和拉丁美洲。2015年全球阿片产量比2014年下降了38%，降至约4770吨，但此下降的原因主要是歉收；2016又有增加的趋势。阿富汗的罂粟种植面积有183,000公顷，约占全球非法罂粟种植面积近22/33。
UNODC统计表明，最近几年全球阿片类毒品（阿片、吗啡和海洛因）吸食人数基本没有变化。但在过去十年中，以美国为代表的北美地区海洛因使用上有所增加，导致与海洛因有关的死亡人数增加。非洲阿片类毒品的使用者可能也在增长。亚洲总的阿片类毒品使用人数大体保持不变，而大洋洲的阿片类毒品吸食者有所减少。
从1980-2014年间，全球阿片类毒品缉获量翻了一番。阿片类毒品缉获数量最多是在西南亚，其次是欧洲。2014年，伊朗报告了全球最大的阿片类毒品总缉获量，占全球阿片类毒品总缉获量的75%，全球吗啡缉获量的61%和全球海洛因缉获量的17%。所谓的“巴尔干路线”，经由伊朗向西欧和中欧，经由东南欧向土耳其供应阿富汗阿片类毒品，仍然是最重要的海洛因贩运渠道。与此同时，从阿富汗到中亚邻国、俄罗斯联邦和其他独联体国家的所谓的“北线”上的阿片类毒品贩运在经过2008-2012年期间的下降之后又开始呈现上升趋势；同时由于2006年之后缅甸阿片产量的增加，“金三角”的对外贩运也在不断增加。此外，美洲的海洛因贩运继续增加，海洛因和吗啡缉获量从1998-2008年期间的平均每年4吨增至2009-2014年期间的每年7吨。
1.2.2 可卡因
2014年全球古柯树种植面积比上一年增加了10%，全球可卡因生产略高于上一年，但仍比2007年的峰值低24-27%，基本回到1990年代末报告的水平。1998-2014年期间，全球吸食可卡因年度流行率基本保持稳定，在15-64岁人口的0.3%至0.4%之间波动，与此同时，可卡因的人均消费量可能有所减少，安第斯地区可卡因产量有所下降，这表明可卡因市场总体在缩小，尽管几个新兴市场吸食可卡因者人数在继续增加。
1.2.3 大麻
2014年，约3.8%的全球人口在过去一年中吸食过大麻，全世界约3/4的大麻缉获量发生在美洲，最多的是在北美洲，而非洲占全部大麻缉获量的14%，欧洲占5%。另一方面，欧洲、北非、近东和中东仍然是大麻的主要市场，其中大部分仍然由阿富汗和摩洛哥生产。
最近，在美国大麻合法化的各州获得的流行病学数据显示，娱乐性吸食大麻现象有所增加，公共健康和公共安全指标（与大麻有关的急诊、住院、交通事故和相关死亡）也有所增加。这一点应引起人们的高度关注。
1.2.4 苯丙胺类兴奋剂
2009年以来，全球甲基苯丙胺缉获量每年都在20至46吨之间波动，但2014年苯丙胺类兴奋剂的缉获量达到170多吨，创造了新高。其中甲基苯丙胺的缉获量占最大份额，“摇头丸”的缉获量也达到9吨，比2009年增加了1倍。甲基苯丙胺晶体使用者增加、使用频度也在增加，相关损害明显上升。
1.2.5 新型精神活性物质
新型精神活性物质层出不穷，市场高度活跃。2009-2016 年期间，有106个国家和地区先后向事务UNODC报告了739 种不同新型精神活性物质（设计药）。主要为合成卡西酮、合成大麻素；其次为合成阿片类药物（如芬太尼衍生物）和镇静剂（如苯二氮䓬类）。过去几年中，大量新型精神活性物质缉获物被报告。全球合成新型精神活性物质的类别仍然主要是合成大麻素（缉获32吨），北美（特别是美国，缉获26.5吨）在2014年全世界缉获量中占比最大，全球共有34吨（不包括从植物中提取的新型精神活性物质和氯胺酮）。自合成卡西酮在2010年首次被报告以来，其全球缉获量稳步增加，2014年缉获量比上一年增加了两倍，至1.3吨。
2 对禁毒国际公约与当今国际毒品政策的有关争议
2.1 对国际公约的挑战
目前国际的三大禁毒公约包括：①1961年《麻醉品单一公约》，主要是控制麻醉品（阿片类、大麻、古柯类）；②1971年《精神药物公约》，主要管控精神药品（镇静催眠药、抗焦虑药、兴奋剂以及人工合成的大麻类、阿片类药物（如丁丙诺啡，屈大麻酚等）；③1988年《联合国禁止非法贩运麻醉药品和精神药物公约》，主要禁止非法贩运麻醉药品和精神药品，以及易制毒化学品（新型精神活性物质）。
全球绝大多数国家都加入了上述三个公约。公约开宗明义，制定公约的目的在于保证人民的福祉与健康，确认麻醉药品、精神药品在医疗上的使用不可或缺，但这些药品的滥用对个人、社会有害，故公约系为保证麻醉药品只用于医疗与科研。根据1961年公约，于1968年建立国际麻醉品管制局（International Narcotics Control Board， INCB），INCB是独立的、半司法性质的国际麻醉品管制机关。其宗旨为促进联合国有关毒品公约的履行，促使各国遵守各项条约的有关条款，并为缔约国在此方面的努力提供协助[4]。目前对公约的挑战主要为以下几方面：
2.1.1 更新条款问题
公约是50多年前制定的，目前的全球的毒品形势不能与当时同日而语，有些条目需要修改（如有人要求对大麻、古柯叶的条目进行修改[5]）。
2.1.2 医疗与科研使用精麻药品的界限划定问题
公约虽然强调麻醉药品、精神药品在医疗上的使用不可或缺，保证麻醉、精神药品只用于医疗与科研，但何为医疗与科研，公约没有定义，不同的人或者国家有着不同理解。如有些国家就有使用粗制阿片治疗疾病的传统，但对于当今社会，这显然不能被认定为是合理的医疗行为[5]。
2.1.3 对公约的不合理使用问题
公约中“禁止”性条文较多，故而产生了较多的误解，以为公约就是为了禁毒。根据这样的理解，产生了以“禁止”为目的的国家行为，如“毒品战争（War on Drug）”，后来证明，毒品战争出现较多不良后果，有人把毒品战争描述为失败的战争（见后）[6-8]。
2.1.4 大麻相关问题
大麻是世界范围内使用最广的毒品，相对烟草与酒精来说，成瘾性与危害性并不高，不少国家欲将大麻合法化，如美国、加拿大、欧洲国家有不少的呼声（见后）。但在61年公约中，大麻与海洛因被放在同一个档次列管，故而不少人建议，要修改大麻的列管[9]。
2.1 5 灵活执行公约问题
公约签订50年来，联合国通过国际麻醉品管制局（INCB）对缔约国进行了统一的严格监督与制约，要求缔约国承担共同的责任。但世界各国存在不同政治、法律、经济、文化、传统，毒品问题牵涉到方方面面，非常复杂，故而有些政治人物希望各国能够具有较灵活的自主性，来选择对自己有利的毒品政策，如把大麻合法化，采用更为彻底的去罪化及减少危害的政策与策略[6]。
2.2 对禁毒战争的挑战
在2011年，由23名政治领袖组成了全球毒品政策委员会（Global Commission on Drug Policy），包括前联合国秘书长安南、前巴西总统Cardoso、前墨西哥总统Zedillo、前哥伦比亚总统Gaviria、前波兰总统Kwasniewski等。作为非政府组织，此委员会的主要工作是检讨当今禁毒政策的诸多问题，提出所谓新的、有效的政策建议，包括保护人权、增强减少危害的力度、促进社会经济发展等。目前已经发表了6份报告，主要涉及对强制性禁毒政策，如毒品战争（War on Drug）、强制戒毒、毒贩死刑等政策的批评[6]。
美国总统尼克松在1971年宣布了禁毒战争，以后几届的美国总统大概都采用类似的政策，如对使用或持有毒品的人进行刑事定罪，对毒品制造和供给进行打击，希望通过这些强制惩罚性措施，根除毒品市场和毒品使用[8]。
该委员会认为，毒品战争从来就没有成功过。自开展毒品战争以来，吸毒人数并未减少，毒品市场也没有萎缩。毒品战争将导致有限的社会资源多用于对毒品的打击，而忽略了实施减少毒品需求与危害的政策。毒品战争产生了政府腐败，毒品和毒品使用的惩罚性对策造成了大量伤害，从根本上损害了以人为本与法制的原则，破坏了政府与人民之间的关系。另外，从死刑和法外处决到非人道的强制戒毒，以禁毒为名的人权侵犯每天都在发生。严厉的毒品法律加剧了艾滋病毒和丙肝流行等公共卫生危机。在一些国家，毒品法律造成监狱人满为患[6,10]。
为缓解这种普遍的伤害，该委员会认为，政府应当尽快对持有供个人使用的毒品进行去罪化（decriminalization），一般包括取消因持有个人使用毒品而违法的犯罪记录、选择施加罚款等民事处罚和行政处罚，或完全不处罚[6]。还有一些网站，也持有类似的观点。
2.3 对强制戒毒的挑战
通过强制措施对吸毒者进行所谓的治疗，虽然系出于保护吸毒者与公众利益的目的，但也导致许多问题。如以“治疗”或“康复”的名义，在没有经过法定诉讼程序的情况下，拘留了疑似吸毒者或毒品依赖者、性工作者等，导致人权问题；威胁到被拘留者的健康，包括增加了他们感染艾滋病和结核病的可能性。而且，据报道，这些拘留中心涉及身体暴力和性暴力、强制劳动、环境不符合标准、拒绝提供卫生保健以及其他违反人权的行为。
因此联合国12个机构（如WHO、UNAIDS、UNODC、联合国人权组织、联合国妇女组织、联合国儿童组织等等）联合发表声明，号召存在强制戒毒和康复中心的国家关闭这些中心，在社区中实行自愿、以实证和权益为基础的健康和社会服务[11]。
2.4 吸毒、持少量毒品去罪化挑战
近年来，有学者研究发现，将吸毒定罪会产生很多经济和社会问题[12]。经济学家、诺贝尔奖获得者Friedmann[12-13]在1972年就直言“毒品合法化将会立即减少犯罪的数量”。他认为毒品管制抬高了毒品价格，使得吸毒者为了获取毒品走上犯罪之路：“瘾君子们身不由己地要与罪犯打交道以得到毒品，最后自己也变成了罪犯以便有钱来保持这一嗜好”。他还认为禁毒滋生腐败：“某些薪酬甚微的警察及其他政府官员，以及某些高收入的警察与政府官员将不可避免地屈从于攫取不义之财的诱惑”。
为此，2015年10月，UNODC出了一份简报（brief paper），题为：毒品使用以及持有为自己使用的毒品的去罪化[14]。在这份简报中，作者列举了对吸毒及持有毒品定罪（criminalization）的害处，以及可能导致的不良健康后果，如毒品相关死亡、由于强制戒毒与监禁导致家庭和社会问题、犯罪、回归社会困难等。此文件由UNODC的HIV/AIDS主管Monica Beg博士为准备在吉隆坡召开的减少毒品危害的国际会议所撰写。但该文章刚发表不久就被撤回，据说是受到某些国家的压力所致[15]。
根据这份简报，对于毒品的非医疗性使用以及为个人使用而持有毒品的去罪化有两个定义：法律上的(“de jure”)和实际上的(“de facto”)。De jure去罪化是去除刑事处罚（criminal sanctions），但选择民事或者行政处罚，如罚款或者教育；De facto去罪化是指实际操作中对一些犯罪不采取刑事或者行政处罚。在de jure去罪化模式中，毒品使用与持有依然是非法（unlawful），但不是犯罪（criminal）。在de facto去罪化模式中，毒品使用与持有依然是犯罪，但强调采用其他方式替代惩罚[14]。
2.5 大麻合法化挑战
目前在全球多数国家中，不论是使用、贩卖或者持有大麻，皆为非法。只有少数国家对医疗用大麻放行。乌拉圭在2015年12月通过大麻合法化法案，全国可合法种植、买卖与使用大麻。葡萄牙、牙买加对个人持有的少量大麻去罪化。在德国，1997年起举行多次大麻游行，要求政府开放大麻。
大麻合法化有两层意思，一是医疗性使用的合法化，另一个是娱乐性使用的合法化。如今美国有一半的州已经批准了医用大麻，患者可以凭医生处方去大麻专卖店购买。但是美国食品和药物管理局（FDA）并未批准任何非药用的吸食大麻[16]。目前，美国FDA批准了两种含有大麻活性成分的药物：屈大麻酚（Marinol，人工合成的四氢大麻酚，用于治疗艾滋病的食欲丧失、体重降低与癌症化疗所致的恶心呕吐等[17]）和大麻隆（Cesamet），用于治疗癌症化疗所致的恶心呕吐等[18]）。另外，GW’s公司正在开发Epidiolex®（主要成分是大麻二酚）项目，用于治疗儿童顽固性癫痫[19]。
关于娱乐性使用大麻，据2014年皮尤研究中心的一项调查表明，47%的美国人承认自己曾经尝试过大麻。美国总统克林顿和奥巴马都承认自己年轻时曾尝试过大麻[20-21]。1965年美国联邦政府通过了大麻法案，把吸大麻视为违法行为，认为联邦政府有权控制及将大麻定为毒品，藏有大麻产品属于违反联邦法律[20]。任何人只要被发现私藏大麻，第一次至少判两年，第二次判5年，第三次判10年以上有期徒刑。2010年11月初，美国加利福尼亚州推动大麻合法化的“第十九号提案”，最终在全民公投中被否决[20]。
2012年11月，美国华盛顿州和科罗拉多州在公民投票中分别以55.3%和54.9%的支持率通过了将娱乐用大麻合法化，在全美开创先例。其内容包括允许21岁以上成年人可不经医生建议，合法购买娱乐用大麻，也可持有高达1盎司（约28.3克）的大麻。外来游客在两州地界内也同样可以购买和使用。2013年12月，科罗拉多州大麻执法部门派发出348张大麻零售许可证，允许21周岁以上的成年人在拥有出售许可的大麻商店(Colorado Recreational Marijuana Stores)最多购买1盎司大麻，获得许可证的商家可以从2014年1月1日起生产或销售大麻（科罗拉多州与华盛顿州成为了美国首批能合法贩卖娱乐用大麻的州）。2014年11月4日，继科罗拉多州与华盛顿州之后，奥勒冈州、阿拉斯加州通过法案，将娱乐用大麻使用合法化[20-21]。
除了美国的大麻合法化以外，荷兰政府允许开“咖啡馆”（荷兰语：coffee shop），但这不是喝咖啡的地方，而是大麻购买与使用处。根据荷兰的药物政策，在“持牌照”的大麻咖啡馆以严格的标准小批量（5克）以下销售大麻产品，虽属犯罪行为，但不法办。凡满18岁的荷兰公民或居民个人少量持有5克或是五株，虽属非法但不会被警方拘捕。私人种植是非法的，但种植小于5株供个人消费，只会被没收，种植若大于五株会被法办。
2015年，现任加拿大总理特鲁多在竞选时曾承诺，提出将大麻“合法化，管理与限制获得”（legalize,regulate, and restrict access），将娱乐性大麻使用合法化。为此，加拿大出台了《加拿大大麻合法化与管理框架》，提出像烟酒一样将大麻的使用合法化，但进一步规定了大麻的使用、销售及生产事宜[22]。目前INCB正在严密注视此事件的进展[3]。
2013年12月10日，乌拉圭通过大麻合法化法案，成为全球首个能合法产销大麻的国家。新法允许每位乌拉圭市民每年在家种植最多6株大麻，集体农场可种植更多株。乌拉圭居民每月能从领有国家执照的药局购买40克大麻。政府将制定大麻价格，对贩售者抽税，并发许可证给量产者。经核准的医疗用大麻若要出口，须种植于制药厂所属温室中，并须符合进口国卫生部门安全标准[3]。
K Sabe专门建立一个网站（https://learnaboutsam.org/the-issues/big-marijuanaclaims-vs-the-science/），名为：明智应对大麻（Smart Approaches to Marijuana），该网站对此持不同观点，称销售娱乐用大麻是“社会实验”，人们将会后悔让大麻合法化，商人们唯利是图贩售大麻，而许多科学家已经证实大麻会引发精神疾病、智力减退、车祸以及肺病等问题。Sabet强调，“这是一个危险的举动，可悲的是，科州正将孩子们当成小白鼠做社会实验。”
3 禁毒国际公约与当今国际毒品政策的走向
3.1 几个需要明确的基本问题
3.1.1 毒品是因为有害才管制，还是受到管制才有害?
此问题不言而喻，但很多对国际公约、国际毒品政策有异议者常常用因果倒置的思维方式来阐述、解释此问题。作为中国人，我们对两次鸦片战争以及此后毒品在中国的泛滥记忆犹新。毒品是有害的，必须得到控制，尽管在控制过程中会产生不少问题。需要明确的是，如果把毒品管制看作是对疾病的“治疗”，显然吃药打针虽会导致不良反应，但不能因为不良反应而放弃治疗。
3.1.2 单纯毒品控制、毒品战争有效吗？
从科学的角度看，此问题无解。因为我们无法设立“双盲、对照”等类似的研究，来肯定或否定毒品控制政策的有效性。持毒品控制无效观点的人认为，毒品控制除了产生许多诸如人权、腐败之类的问题外，毒品相关问题仍持续存在，而新的毒品问题又层出不穷，且毒品价格并没有下降等等。尽管这是事实，但却无法回答假如不控制毒品，上述问题会不会更加严重。
历史上有两类“毒品”控制是失败的，那就是被合法化的烟草与酒精。从疾病负担的角度看，由于使用人群基数大，烟草与酒精的疾病负担分别都是毒品的10倍，同时各国政府还得同样使用行政力量来控制烟草与酒精相关的社会、家庭、躯体损害。就吸烟来说，我国每年死于烟草的人数达100万人。我们很难想象，如果将毒品和烟草与酒精一样管理，世界会是什么样。
历史上，阿片类、可卡因类毒品曾泛滥成灾。UNODC在纪念1909年在上海召开的第一次控毒国际会议(1909 Shanghai Opium Commission)100周年时专门对此问题做了阐述，发表了题为《一个世纪的国际毒品控制（A Century of International Drug Control）》报告，对毒品控制进行了辩护。1906年，世界上有1.5%的人群使用阿片，2008年仅有0.25%；1906/07世界的阿片产量为41000/41600吨，是2008年的5倍。罂粟种植曾遍及世界各地，而现在主要集中在阿富汗（占世界产量90%以上）与金三角。当今，古柯叶的生产也主要局限于安第斯山脉的三个国家：哥伦比亚、秘鲁与玻利维亚，而以往在亚洲国家，如印度尼西亚、台湾、斯里兰卡都有种植。当今，毒品在普通人群中的使用率大概在3.2%（成人为5%）左右，仅为烟草与酒精的1/20，每年因毒品死亡人数约为20万人，是酒精的1/10，是烟草的1/20分[23]。
到目前为止，人类在长期同毒品作斗争中获得的成功经验是禁戒并举，同样重视减少供给（禁毒）和减少需求（戒毒），两手都要硬。在我国，尽管在顶层已有了禁戒并重的战略谋划和原则规定，但在实际操作中仍存在重禁毒，轻戒毒现象。为了取得我国毒品斗争的重大突破，必须重视此问题。应从领导机关组成、政策法规制定、经费使用等方方面面保证禁戒并重。
3.1.3 强制戒毒产生很多问题且违反人权，应该取消？
有不少学者对于强制戒毒的立法理念仍有不少争议。“治疗目的与惩罚手段、社会化理念与行政化介入、资源整合原则与多头管理体制”等相互矛盾，导致戒毒措施执行和实施的效果未能达到立法者所设想的目标[24-25]。
毋庸置疑，任何强制措施都会产生诸多问题。在强制戒毒机构里，医疗措施不足甚至缺失，违反人权的事情屡屡发生，甚至产生腐败、HIV等传染性疾病，甚至性虐待等问题。问题的关键是：当吸毒者成瘾毫无治疗动机，损人害己、害社会，是否应该对其采取强制措施？如果回答是肯定的，那么强制戒毒作为理念应该立得住。但如何采取、谁来采取强制措施，则存在很大争议。我们希望在执行这些理念时能够基于科学证据，坚持将吸毒成瘾当作一个脑部疾病和公共卫生问题，同时注意平衡公众与个人利益之间的关系。
3.1.4 将吸毒认为是脑部疾病，把吸毒问题从警察手中交到医生、公共卫生专业人士手中就解决问题了？
众所周知，控制毒品相关问题的三大策略为：减少供给、减少需求与减少危害。我国在解放初期三年内解决了毒品问题，以后则产生了三十年的“无毒社会”。美国70年代的毒品战争也是基于减少供给这一理念。我国80年代末毒品死灰复燃时期的禁毒思路还是减少供给。但目前基本一致的看法是，仅仅靠减少供给不能解决毒品问题。减少需要包括预防、治疗、康复以及回归社会。我们认为，复发率高也是对减少需求的挑战与诟病。减少危害是最新发展的理念，基于此理念的美沙酮以及丁丙诺啡维持治疗对于减少阿片类成瘾者相关社会心理危害、防止HIV传播以及回归社会起到了重要的作用。但目前有不少学者认为减少危害是解决毒品最重要的手段，甚至发展到给吸毒者提供注射的场所（shoot room），使用海洛因替代毒品等等，引起较大的争议。
作者认为，对于三大策略排序与组合的争议将会继续，不同背景的人一定有不同的看法与排序，不同的研究会得出不同结论。但毒品相关问题涉及社会、心理、躯体的方方面面，单打独斗的策略一定会失败。
3.1.5 大麻使用率高，打击增加行政成本，将大麻合法化是一个好主意？
这个争议更大。合法化的支持者认为大麻主要的成分具有医疗作用；与酒精、烟草相比，成瘾性、危害相对较低；吸大麻的人数众多，法不责众，而且执法成本很高。如果将大麻使用合法化，不仅能降低执法成本，还能产生税收。尽管这一潮流来势凶猛，得到很多非政府组织甚至商业利益攸关者的大力支持，但从全球的角度看，大麻合法从理念上与实施上，仍有很大的问题，所以绝大多数国家并不支持将大麻合法，就连大麻合法化呼声最高的美国也是如此。下面摘抄时任（2009-2014）美国国家毒品政策办公室（Office of National Drug Control Policy，ONDCP)主任 R. GilKerlikowske的一次讲话，似乎更能反映各国的主流立场[26]：
“你们都知道大麻在这个国家的状态：从在公共场所使用、家庭种植，到使用大麻对年轻人所导致各种各样的问题，到犯罪分子在大麻交易中暴力，到使用医疗性大麻的配送问题。今天，我发誓，大麻合法化，不论以什么目的，在奥巴马执政期间绝不会出现。
我来解释一下我们为什么持有这种态度。首先，医疗性大麻使用问题应该由医学科学来决定，而不是通过投票来决定。我们已经看到了医疗性大麻所产生的问题，当然这些问题也在Colarado发生。年轻的孩子被告知大麻是药物，肯定是安全的。我们看到，当地政府成功使用各种手段使之合法了。我最近会见了丹麦的官员，他们正在关闭大麻售卖处，即“coffee shops”，因为在那里充斥着混乱不堪与犯罪。曾经丹麦有数千的“coffee shops”，现在减少为数百，有些城市将会全部关闭。
科学研究清楚地告诉我们，使用大麻有害，会产生依赖、呼吸系统与精神疾病，会使运动能力下降，影响认知功能等等。
2007年在自愿戒毒机构就诊者中，有11万人报告他们滥用的主要物质是大麻。在2008年有37.5万急诊者与大麻有关。
有不少研究证明，大麻依赖真实存在，并导致实质性的损害。我们知道，在过去一年里，18岁以上的成人中有30%的大麻使用者可被诊断为依赖。美国的大麻依赖人群终生患病率远高于其他毒品，大麻依赖有戒断与强迫性觅药行为。
在调研中，我常常听到当地治疗专家称大麻依赖是药物救助呼叫中心（call-in center）接到寻求帮助的主要问题。
大麻同样会给使用者造成不良影响，例如，长期使用使考试成绩下降，不能上学，原因是药物中毒影响了学习与信息处理，影响注意与记忆。
合法化倡导者认为司法禁止花费很大，增加了纳税者与政府负担。
当然，当前的禁止活动肯定会产生费用，但合法化也不会减少司法系统的费用。在2008年和酒精相关的犯罪，如酒后驾车，所产生的总费用大约是270万，而与大麻相关的逮捕行动花费为75万。
我们当今的处方药羟可酮（oxycontin）的经验告诉我们，药物合法化不是解决这类问题的灵丹妙药。实际上，不管采取何种措施，合法化都会增加可及性与滥用。在2006年，根据疾控中心报告，药物所导致的死亡人数为3万8千人，死亡人数增加的原因主要是滥用处方药。
严控与禁止使价格升高，高价格使使用率降低。从酒精与烟草的税收看，价格与年轻人物质使用间的关系是非常清楚的。文献证明，提高烟草价格导致使用下降。
一些观点宣称大麻可以治疗很多疾病，（合法化）可以解决黑市暴力问题，而且可以改善加利福尼亚预算短缺，但实际上这些问题从来没有被公开讨论过。
拿酒的税收作比较，2007年联邦政府酒税为90亿美元，各州为55亿美元，但与酒精相关的健康治疗、丧失生产力及违法犯罪所造成的费用为1850亿美元。
烟草也有同样的问题，我们每年烟草税收为250亿美元，但相关花费为2000亿美元。”
3.2 INCB的观点
下述观点主要来自INCB 的系列年度报告与相关文件[27]，可以访问www.incb.org。
3.2.1 原则和目标
INCB认为，采用全面、综合和平衡做法的原则是应对毒品的战略性措施。其主要内容为：确保将管制物质用于医疗与科研目的；应当对减少供应和减少需求战略予以同等的重视，并加强开展国际合作，共同解决世界毒品问题。
3.2.2 健康和福祉是国际药物管制条约的主要目标
三项国际药物管制公约的最终目标是保护公众和个人的健康和福祉。公约在规定麻醉药品和精神药物的使用仅限于医疗和科研用途的同时，还要求各国政府采取所有切实的措施防止药物滥用，并对滥用、依赖者进行早期诊断、治疗、教育、善后护理和康复，并使其重新融入社会。
世界已经改变，药物政策也应随之变化，所以，必须考虑如何在现行的国际药物管制法律框架内调整政策，以应对新出现的挑战，尽管这个法律框架的目标有时会受到误解或误读。麻醉品、精神药物都不是普通商品，即使像人权保护者宣称的那样，成年人的消费选择应当不受制约，且生产、销售者能够自律，但INCB认为对于麻醉品、精神药物应为例外。这样做是为了保护消费者避免因自身的知识缺陷和抉择失误（吸毒会对抉择产生影响）受到伤害，最大程度地避免罹患疾病和死亡，避免在麻醉品、精神药物影响下实施的行为殃及他人。
3.2.3 公约有效
国际药物管制公约取得的成就难以衡量，因为很难预测如果没有药物管制措施的国际协定会发生什么情况。在1906至1907年，全球鸦片产量估计为41600吨，当时世界人口不足20亿。UNODC公布的《2015年世界毒品问题报告》指出，全球非法鸦片生产的最新估算值为7554吨，无法与100年前的产量相比，而今天的世界人口超过70亿。此外，现在已经很难从合法国际贸易中转移麻醉药品、精神药物和前体化学品，这至少在一定程度上可归功于各国政府对各项药物管制条约的有效落实。
另外，与酒精和烟草等更容易获得的其他物质相比，药物滥用的流行率要低得多。所有受管制药物加在一起也不如酒精导致更多暴力，比不上吸烟对健康更有害，这主要是因为酒精和烟草的供应量更大，接触者更多，使用和滥用的程度更高。
3.2.4 减少供给是有效的，但存在局限性
在任何药物管制系统中，减少供应和实行监管始终是综合性、平衡性办法的重要组成部分。如果规划和执行得当，抑制非法药物生产和供应就是减少非法药物市场所造成的社会和健康损害的重要工具。
近年来，一些批评者以药物滥用依旧盛行为由，声称这些减少供给的努力失败。INCB认为，这种批评存在逻辑问题，没有人以艾滋病毒没有消除或者饥饿依旧存在为由，而要求全球放弃应对这两个问题的努力。相反，与无所作为相比，减少供给提高了毒品的价格，从而可能导致需求减少。不可否认，在打击毒品相关工作中，也产生了负面性问题。因此，必须审慎设计执法政策，时刻牢记药物管制的目标及可能产生的非预期结果。世界上并非只有要么实行“军事化”禁毒执法，要么对国际管制药物的非医疗用途实行合法化这两种选择。药物管制公约并没有规定必须要打一场“禁毒战争”。
INCB认为，减少供给必须与减少需求紧密结合，应该把减少需求放在与减少供给同样重要的地位。INCB对一些减少危害的措施，如海洛因替代，毒品注射室等持保留态度并认为减少危害是减少需求的一部分。
3.2.5 相称原则及定罪或惩罚的替代措施
INCB认为，在适用于刑事司法制度时，相称原则准许对犯罪处以相应的、可接受的惩罚，前提条件是惩罚必须与罪行的严重程度相称。这也就表明，对于吸毒行为或者为使用而持有少量毒品的人没有必要兴师动众，定要将他们强制戒毒或者投入监狱，可以考虑替代定罪或惩罚的办法。鉴于资源有限，各国政府应确保执法和司法系统优先调查和起诉最暴力的行为人和非法供应链的参与者，例如那些控制、组织、管理贩毒组织或者为之提供投入、生产和其他服务的人，并判处其罪行，同时鼓励各缔约国考虑用预防、治疗和康复措施代替惩罚。
3.2.6 尊重人权
药物管制行动必须符合国际人权标准。各缔约国有必要充分利用国际法律文书保护儿童免受药物滥用之害，并确保国家和国际药物管制战略符合儿童的最大利益。麻管局还建议所有继续对涉毒违法行为保留死刑的国家，考虑废除对这一类违法行为的死刑处罚[28]。
一些国家目前实行的一些政策，例如军事化执法、罔顾人权的政策、过度监禁、拒绝提供医学上适当的治疗以及其他不人道或过度严苛的办法，并不符合药物管制公约的各项原则。对于最近发生在菲律宾的涉嫌毒品相关犯罪的法外处理，INCB“以最强烈的措辞明确且毫无保留地谴责”[3]。
3.2.7 大麻用于非医疗用途的规范化问题
INCB注意到一些国家已经采取或考虑采取措施，允许将大麻用于非医疗用途，并为非医疗用途大麻产品的配送和销售建立规范市场。INCB与相关国家保持了对话，重申此类措施违反1961年公约。INCB强调，受管制物质仅限于用于医疗和科研用途，这是一项基本原则，是国际药物管制法律框架的核心，没有例外。
INCB坚持认为，有许多证据证明，滥用大麻可能带来严重的健康后果，大麻合法化一定会造成所谓的外溢效应（如使用率增加，危害增加，接触硬性毒品的可能增加）。INCB鼓励使用相称原则，对于涉毒轻罪者，应该采取将治疗和康复措施代替惩罚的方法，而不是合法化。
4 小结
从社会角度看，麻醉药品、精神药品对人类福祉与健康不可或缺，从心理学与精神病学角度看，有相当一部分人对这些药物的精神作用非常敏感，即有较强的易感性。因此，我们的毒品政策应该基于这些因素，而过于极端的措施往往导致失败。因此，认真检讨我们过去在禁毒、戒毒中的经验、教训，学习国际的先进经验，同时抵御不符合我国现状、文化的国际潮流将是我们今后工作的重点与难点。作者从减少供给的角度，提出如下建议：
4.1 全面、综合和平衡做法的原则，将减少供给与减少需要放在同等重要的位置
2009年，UNODC发表的世界毒品问题的政治宣言和行动计划[27, 29]中的前两条，即：（1）预防、减少麻醉品和精神药物的非法需求，（2）针对吸毒者的治疗、戒断、康复和重返社会的措施，均是对减少需求的描述，而（3）对麻醉药品和精神药物供给进行严格管制，才与减少供给相关。与此类似，2016联合国毒品特别大会（UNGASS）的成果文件中的操作性建议为：（1）减少需求及相关措施；（2）保证医学与科研目的的可及性，防止流失；（3）减少供给及相关措施，同样强调了减少需求的重要性[30]。
开展以证据为基础的预防干预是减少毒品需求的有效措施：针对普通人群/青少年的预防宣传教育，重点是减少使用毒品的危险因素，促进保护性因素。开展以社区/学校为基础的预防项目，提高预防对象的社会适应能力，让他们能够积极应对压力、恰当的表达情绪和抵御社会的负性影响。有选择地对那些特定的社区和家庭，或者是孩子（这些孩子已经暴露在危险因素之中，错误使用物质的危险性明显增加。这些孩子可能缺乏社会和生活技能；有抑郁或者是父母亲正在使用某种物质；生活在贫穷的家庭）进行预防干预活动。直接针对那些已经有高危险行为的人群（这部分人群可能已经开始错误的使用物质，并且开始出现问题，但还没有达到滥用或者是依赖的程度）开展社会心理干预，降低他们成为毒品滥用者或者是成瘾者的几率。
4.2 增加强制隔离戒毒治疗机构医疗、精神卫生服务权重
强制隔离戒毒虽然从某种程度上维护了社会稳定，但不应该视为惩罚措施，而是一种“治疗”。成瘾相关问题是复发性脑部疾病，单纯利用惩罚措施不可能奏效。从目前的形势看，不论是阿片类毒品还是合成毒品使用所造成的躯体、心理危害非常多见，如果不能及时、有效处理，必然加重强制戒毒固有的诟病。遗憾的是，强制隔离戒毒机构医疗、精神卫生服务的能力不足，而自愿戒毒机构的资源相对过剩，采用政府购买服务的方法也许是解决这个问题有效途径之一[31]。
4.3 考虑相称原则及定罪或惩罚的替代措施
药物依赖实质上是一种慢性复发性脑部疾病。“违法者”、“病人”和“受害者”三者不同角色间的认同混乱，惩罚与治疗的矛盾都严重影响了对药物依赖者的治疗和社会心理康复工作。如果这样的原则与措施能够在我国实施，可能会产生较好的效果：
（1）减少政府在这方面的资源配置，而将有效资源用于打击毒品犯罪的活动；
（2）减少对吸毒者与戒毒者的歧视与偏见；
（3）促进毒品滥用者和成瘾者，特别是未被记录在案的毒品滥用和成瘾者在早期就接受医疗与康复服务等。
4.4 鼓励、支持自愿戒毒医疗机构分担戒毒、禁毒责任
自愿戒毒机构应承担政府组织的公共卫生服务、专业医学服务和社会心理干预服务。同时，自愿戒毒机构应在提供服务时充分自律，采用自愿的、知情同意的、基于科学证据的服务[31]。
4.5 建立以社区为基础的戒毒治疗的无缝连接机制
尽管我国现有多种戒毒模式都可以治疗和帮助药物依赖者，然而目前存在复吸率高、回归社会难、强制和医学手段与社会心理康复未能形成有效的整合以及社区资源未得到充分利用与重视等问题。而其中最为重要的是，由于戒毒机构分别隶属于公安、司法、医疗等部门，各部门间互相争夺资源，未能进行有效合作，不能优势互补，形成合力。在戒毒者回到社区后，由于缺乏后续照顾，在心理上得不到正确指导，生活来源无法落实，加上稽延症状、社会歧视与偏见等，使得先前的戒毒努力功亏一篑。由此，我们提出了“无缝连接”的综合干预。“无缝连接”包含两个层面的内容：首先，是机构间的，通过戒毒机构及社区间的有效连接，相互协作，实现戒毒资源和信息的共享，保证受试者在强戒、自愿、社区戒毒间的顺利转介和追踪干预；其次，是不同干预方法间的连续衔接，把脱毒、防复吸、回归社会、监督管理、社会帮教等连接为一个整体，从而实现生理脱毒-心理康复-回归社会的过程。综合干预则是集医学生物学脱毒治疗、健康服务、心理康复干预和社会支持、社会帮教为一体的戒毒康复模式。我们通过实践证明，这是一种较好的模式，尽管有较大的挑战[31-32]。
4.6 支持学会、协会与专业工作者承担戒毒、禁毒相关宣传、教育、专业培训等工作。支持专业评估工作在政策制定、实施、评估中的作用。
4.7 匿名戒毒者协会在全球已有大量成功的经验，要鼓励和支持戒毒成功人士成立自助互助小组或者是匿名戒毒者协会，让他们在戒毒康复、善后照顾和回归社会的过程中起到积极的促进作用。
致谢：中国药物滥用防治协会秘书长回冉冉女士通读了原稿，做了专业性评论，特此感谢。
[1]UNODC.2017年世界毒品问题报告, https://www.unodc.org/wdr2017/field/WDR_Booklet1_Exsum_Chinese.pdf.
[2]UNODC.2016年世界毒品问题报告, https://www.unodc.org/doc/wdr2016/WDR_2016_ExSum_chinese.pdf.
[3]国际麻醉品管制局. 2016年国际麻醉品管制局报告[R]. 联合国维也纳办事处出版, 2017https://www.incb.org/documents/Publications/AnnualReports/AR2016/Chinese/AR2016_C_ebook.pdf.
[4]郝伟,赵敏,李锦（主编）. 成瘾医学：理论与实践[M]. 北京: 人民卫生出版社,2016.
[5]LSE. After the Drug Wars. Report of the LSE Expert Group on the Economics of Drug Policy, February 2016 http://www.lse.ac.uk/ideas/research/reports/after-drugs?from_serp=1
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[8]A Brief History of the Drug War, http://www.drugpolicy.org/facts/newsolutions-drug-policy/brief-history-drug-war-00.
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[12]Thornton, M. (2004). “Prohibition vs. Legalization: Do Economists Reach a Conclusion on Drug Policy?”. Econ Journal Watch, 1(1): 82-105.
[13]Milton Friedman: Legalize It! https://www.forbes.com/2005/06/02/cz_qh_0602pot.html.
[14]UNODC. Briefing paper: Decriminalisation of Drug Use and Possession for Personal Consumption. http://www.tdpf.org.uk/sites/default/files/UNODC-decrim-paper.pdf.
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[20]大麻药用. https://zh.wikipedia.org/wiki/%E5%A4%A7%E9%BA%BB_(%E8%97%A5%E7%94%A8)#cite_note-29.
[21]MOTEL S. 6 facts about marijuana. http://www.pewresearch.org/facttank/2015/04/14/6-facts-about-marijuana/
[22]The Task Force on Cannabis Legalization and Regulation. A Framework for the Legalization and Regulation of Cannabis in Canada. http://healthycanadians.gc.ca/task-force-marijuana-groupe-etude/frameworkcadre/alt/framework-cadre-eng.pdf.
[23]UNODC(2010), A Century of International Drug Control, UNODC.DOI:http://dx.doi.org/10.18356/68cb46d1-en）
[24]靳澜涛.《禁毒法》修订背景下强制戒毒制度的完善（上）[J].中国药物滥用防治杂志, 2017, 23(3):125-128.
[25]靳澜涛.《禁毒法》修订背景下强制戒毒制度的完善（下）[J].中国药物滥用防治杂志, 2017, 23(4):187-191.
[26]Statement from ONDCP Director R. Gil Kerlikowske. Why Marijuana Legalization Would Compromise Public Health and Public Safety. https://www.wfad.se/latest-news/1-articles/184-why-marijuana-legalizationwould-compromise-public-health-and-public-safety
[27]国际麻醉品管制局.《关于开展国际合作以综合、平衡战略应对世界毒品问题的政治宣言和行动计划》情况高级别审议的意见.https://www.incb.org/documents/Publications/ePublication/E-Publication_C-FINAL.pdf
[28]INCB. Report of the International Narcotics Control Board for 2013, https://www.incb.org/documents/Publications/AnnualReports/AR2013/English/AR_2013_E.pdf
[29]UNODC.关于开展国际合作以综合、平衡战略应对世界毒品问题的政治宣言和行动计划.https://www.unodc.org/documents/commissions/CND/CND_Sessions/CND_52/Political-Declaration2009_V0984962_C.pdf.
[30]UNODC.世界毒品问题特别会议成果文件: 我们对有效处理和应对世界毒品问题的共同承诺.https://www.unodc.org/documents/postungass2016//outcome/V1603300-C.pdf.
[31]李建华,郝伟,吴尊友,等.科学认识吸毒成瘾,适时调整治疗策略—调整中国药物依赖治疗策略专家建议[J].中国药物滥用防治杂志,2017,23(2)：63-65.
[32]谭林湘,陈晗晖,杨芳,等.社区综合干预海洛因依赖者的无缝连接模式研究[J].中华精神科杂志,2013, 46(1):23-27.
