“先天性小睑裂综合征的病因及临床诊疗进展”点评

叶信海

先天性小睑裂综合征又称睑裂狭小综合征、先天性小眼症、先天性睑四联征、Komoto综合征等，临床表现为睑裂狭窄、上睑下垂、逆向性内眦赘皮和内眦间距增宽四联征。全球的该病发病率低，在我国的发病率略高。虽然近年来对小睑裂综合征的病因、临床表现及修复技术有了一定的发展，但尚缺乏统一的认识和较为完美的治疗方法。

1 病因

文中详细描述先天性小睑裂综合征是一种少见的常染色体显性遗传性疾病，FOXL2是目前唯一明确的致病基因，定位于3q23区域，其调控的蛋白对眼睑与卵巢的某些结构具有同源性。根据该病是否累及卵巢又分为2种亚型：Ⅰ型伴有卵巢功能障碍； Ⅱ型不伴有卵巢功能障碍。 然而，随后又陆续发现110多个FOXL2基因内部突变位点。不过，FOXL2基因作为转录因子是如何调控蛋白表达？突变后功能蛋白的变化是如何引起小睑裂相关的临床症状？此类研究报道仍然缺乏。此外，除了FOXL2基因外，与小睑裂综合征相关的基因还有ADNP基因和KAT6B基因等，其作用和调控机制还有待于进一步的研究。

2 临床表现

小睑裂综合征的临床表现为睑裂狭窄、上睑下垂、逆向性内眦赘皮和内眦间距增宽四联症。此外，有时还伴有一些其他的临床表现，颅缝早闭如小头畸形、智力障碍；眼部其他畸形如泪腺发育不良或缺如、泪器发育异常、眉异位、视力障碍等；鼻部表现为鼻骨发育不良；耳部发育畸形有时累及听力等。累及卵巢功能障碍的Ⅰ型小睑裂综合征还会表现为月经稀少或闭经，乃至不孕。

目前小睑裂综合征的诊断主要基于出生后的临床表现，而早期的基因检测和产前有效的筛查仍有待进一步研究探讨。

3 治疗

虽然小睑裂综合征患者的治疗有赖于临床多学科的协作，如眼科、整形科、小儿科、内分泌科、生殖科、妇科、遗传学科等，该文主要从眼部畸形如内外眦成形及上睑下垂矫正的角度对小睑裂综合征的外科手术治疗展开综述，这部分的手术主要由整形外科医师完成。

3.1 内眦成形 小睑裂综合征的内眦成形除了经典的Mustarde法外，其他常用的方法还有V-Y、Z改形、倒Z、改良Y-V及V-W(改良Uchida)法等术式。根据内眦赘皮的程度及术后局部的瘢痕，文中认为root-Z、V-Y成形术比较适合轻-中度的内眦赘皮，V-W瓣法适合中度的内眦赘皮，Mustarde法适合严重的内眦赘皮。除了上述的基本方法外，也有新方法涌现，如倒L法。此法的优点为切口隐蔽，避免了垂直切口，术后瘢痕不明显。随后Sa在此方法的基础上行内眦韧带折叠术，皮内固定到内眦韧带以取得更好的美容效果。关于这一点，前瞻性对照研究发现，内眦韧带折叠组的内眦间距缩短率明显优于未做折叠组，说明了术中内眦韧带固定的重要性。

3.2 上睑下垂矫正 小睑裂综合征患者的上睑下垂一般为重度，其提上睑肌的肌力<4 mm，所以目前采用的矫正术基本上是以利用额肌为动力的手术。具体分为2种形式，一种为桥接形式的额肌悬吊术，多采用自体阔筋膜、硅胶条、缝合线、聚四氟乙烯膨体等材料作为桥接。目前认为自体阔筋膜作为桥接相对其他材料疗效比较稳定、可靠，唯一缺点是需增加供区创伤。其他3种材料都可能存在术后复发率高，感染、肉芽肿及排异反应等并发症。另一种为额肌为动力的额肌筋膜瓣直接悬吊术，疗效更加稳定、可靠，复发率低，缺点是需考虑低龄儿童的额肌发育问题和额肌瓣手术对额肌的创伤影响等。

3.3 外眦成形术 当小睑裂综合征患者经内眦开大术后仍不能获得满意的睑裂宽度，可以行外眦成形术，常用的术式有Von-Ammon外眦成形术、Blaseovics外眦成术及Fox外眦成形术等，均可获得更有效的睑裂开大效果。

3.4 手术分期 手术是分期进行还是一期完成，至今仍存在争议。但是多数学者建议分期手术，因为小睑裂综合征患者需要水平和垂直双向的改善。2个方向的张力相互对抗，使一期手术难以获得真正良好的最佳效果。故一期法必须能够做到真正有效解决双向张力对抗的问题才能奏效，遗憾的是目前仍然难以做到。

该文从病因、临床表现及修复方法，对小睑裂综合征进行详细的综述，并提出它虽然有明确的致病基因，但是基因调控功能蛋白的具体机制仍不清楚；同时随着研究的逐渐深入,其他相关基因的出现以及调控机制也需要进一步证实，并期望能够更好地为临床表现提供病因解释。针对小睑裂综合征畸形矫正的手术方式多样，至今没有完全统一,而且各种手术方法仍有待进一步完善和创新，提出手术方式的选择主要基于畸形的程度、年龄、术后反弹及并发症的发生率等。