从新版美国眼科临床指南(PPP)看成人白内障手术的意义与指征

2018-01-17郑天玉卢奕

中国眼耳鼻喉科杂志 2018年5期

郑天玉卢奕

白内障手术的意义和指征正在经历着显著的变化。最新的美国眼科临床指南(Preferred Practice Pattern，PPP)《成人白内障手术》(2016年版)(以下PPP均特指该部分)[1],系统阐述了白内障手术的收益、手术指征的变迁、新的评估手段以及白内障手术的医学经济学问题。基于PPP对这些问题的阐述，本文结合国内外现状，分析当前形势下白内障手术指征的变化及在这一变化过程中存在的焦点问题，与眼科同仁共同探讨。

1 白内障手术指征

最新PPP提出了5个白内障手术指征[1]：①白内障引起视功能下降，不再满足患者的需要；②有显著的屈光参差合并白内障；③白内障影响后段疾病的诊断和治疗；④存在晶状体源性炎症或继发性青光眼(晶状体溶解性、晶状体过敏性)；⑤晶状体膨胀导致房角关闭，或增加了房角关闭的风险。

在这5个指征中，第1个是最重要的一个，即白内障的视功能不再满足患者的需要。这句话值得细细推敲。“患者的需要”具有个体差异，因此，手术与否不能一概根据白内障的严重程度。例如，1位职场精英与1位退休老人对视功能的需求并不相同：0.5的视力，对于后者已经足够其完成生活和简单的生产活动，没有手术需求；但对于前者(白领、教师、领导等)，0.5的视力往往是不够的，他们可能存在改善需求，即存在手术指征。

从另一个角度上说，白内障手术的收益对这2类人是不同的。PPP指出，白内障手术的收益不仅是传统观念里的“视力提高”，还表现在对生活的全方位影响：各种细微视觉质量(如对比敏感度、立体视、阅读能力等)的改善，日常行为活动的扩展，自理能力的提高，自信心等心理状态的改善，骨折、车祸甚至死亡率的下降[1]。因此，对于一个极差视力的患者(例如视力<0.1)进行白内障手术，如果其眼底等各方面条件均正常，收益会非常显著。但对于视力为0.5的患者，若是位退休老人，本来就不存在显著的视力障碍和行为受限等问题，那么手术为其带来的收益很小，患者甚至体会不到；而若是位职场精英，则能够在精细的工作和驾驶等活动中，体会到手术带来的视力上升、对比敏感度和立体视的改善、使用电脑和阅读能力的提升等，那么手术为他带来的收益是显著的。

因此，“白内障的视功能不再满足患者需要”为眼科医师提出了个体化的评估要求，而不是视力上的“一刀切”。在白内障手术迈入屈光手术时代的背景下，不少医院设置了更高的视力分界线，作为手术与否的“一刀切”做法，其结果是令许多没有手术需求和指征的患者接受了手术，没有获得显著收益，反而承担了手术并发症的风险，这是不应提倡的。

2 视力、视功能量表及其他视功能检查在白内障围术期的意义

在PPP对手术指征的描述中，使用了“视功能”(visual function)一词，而非“视力”(visual acuity)[1]。这是因为，视力已经不是代表视功能的唯一标准。视力仅反映在最佳对比度的理想状态下患者的视觉状态。视功能则反映了复杂的现实生活场景中，患者各方面的实际视觉功能和视觉问题，与白内障手术收益和指征的联系更为直接。

视功能检查包括主观评估和客观检查2个方面。主观评估即评价患者自觉的视功能状态和视觉障碍，可通过特定视功能问卷进行系统评价。客观检查包括视力、对比敏感度、失能眩光、像差等。

PPP指出，相对于视力指标，视功能问卷对患者视功能的把握更为准确，对是否接受手术的参考意义更大[1]。目前已有多种成熟的视功能问卷。研究发现，Visual Function Index (VF-14)和Activities of Daily Vision Scale (ADVS)等视功能问卷与Snellen视力表相比，与术后视功能改善和患者满意度的相关性更大[2]。因此，对于视力尚可的患者(如上述视力为0.5的患者)，可通过视功能问卷进行评估，帮助发现是否存在主观可觉察的视觉障碍和改善需求。此外，手术前后的视功能问卷对比，也可直观反映患者的手术收益。

视功能客观检查方法，也是旨在模拟日常生活环境下眼部疾病引起的视觉障碍，发现眼病对视觉的实际影响。美国眼科学会编著的《基础和临床科学教程(BCSC)》、Bruce E Onofrey所著的《眼科治疗手册-临床指南》及Roger F Steinert所著的《白内障手术学》都建议，对于视力较好(如20/25即0.8以上)但仍主诉有视功能障碍的患者，应当进行客观视功能检查，以决定是否进行白内障手术。目前，视功能检查包括失能眩光检查、对比敏感度检查、像差检测等。1998年，美国白内障屈光手术协会成员调查提示，65%的成员在评估白内障患者时应用失能眩光检查或对比敏感度检查。当视力表检查结果不能解释患者的视觉主诉时，上述检查可作为制订手术决策的参考。

综上所述，在手术指征变迁的背景下，视功能问卷等视功能检查手段可能成为临床医师准确把握手术指征、评估手术收益、减少术后纠纷的重要手段。

3 应用多焦点人工晶状体矫正老视值得探讨

近年来，随着患者需求的提高以及不同光学原理制成的各种多焦点人工晶状体(intraocular lens, IOL)在临床中的不断推广，“应用多焦点IOL矫正老视”是否为合理的手术指征，成为医患关注的焦点问题。

严格来说，应用多焦点IOL矫正老视分为2种情况：①对于已有白内障的患者，在白内障术中应用多焦点IOL同时矫正老视；②对于透明晶状体(或轻度混浊，远视力仍较好)但存在老视矫正需求的患者，进行透明晶状体摘除(clear lens extraction)联合多焦点IOL植入术，也被称作老视矫正性晶状体手术(presbyopic lens exchange，PRELEX)，临床争议主要在这方面。本文就这2方面逐一探讨。

3.1 白内障患者术中应用多焦点IOL矫正老视对于已有白内障的患者，在白内障术中应用多焦点IOL同时矫正老视，在发达国家特别是欧洲国家已经相当普及且仍在不断发展，其中多焦点IOL的选择正在经历着由传统双焦点向三焦点等新型IOL的转变。传统多焦点IOL主要有远、近2个焦点，受限于中间距离的视力质量，使部分日常活动难以进行。2012年在欧洲推出的三焦点IOL因具有远、中、近视力，得到迅速推广。

由于美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)尚未批准，2016年美国PPP中未涉及三焦点IOL。但三焦点IOL的优越性已得到许多临床研究[3-5]证实，特别是在三焦点和双焦点IOL的对比研究中。多个研究都发现：与双焦点IOL相比，三焦点IOL提高了中距离视力，且不牺牲远、近视力及阅读视力(与双焦点IOL无显著差异)[6-8]；而且与双焦点IOL相比，不降低像差和对比敏感度等视觉质量指标[8]，不增加眩光[7]。Meta分析显示，三焦点IOL的完全脱镜率较双焦点IOL更高[9]。

因此，2018年全国白内障会议受邀的奥利地白内障专家Michael Amon教授、2017年全国白内障会议受邀的Michael Lawless教授和2016年全国眼科年会受邀的Matteo Piovella教授都表示，在三焦点和最近推出的连续视程(延伸焦深)IOL市场中，传统的双焦点IOL已经基本消失，“双焦点IOL的时代很快就会结束”。专家指出，三焦点IOL适用于想要完全脱镜的患者；如果患者很少从事看书等近距离活动，则可以选择偏向于中、远距离连续视程的延伸焦深IOL，视觉质量更好；如果患者想要最好的视觉质量而不介意戴镜，则选择单焦点IOL。

3.2 透明晶状体的PRELEX 仅以老视矫正为目的，对透明晶状体进行PRELEX，不属于“白内障手术”范畴，因此《成人白内障手术》PPP对此并未涉及。相应的，PRELEX作为老视矫正的一种方法，在最新的《屈光不正和屈光手术》PPP(RefractiveErrors&RefractiveSurgeryPPP - 2017)[10]中进行了阐述和评价。

该PPP[10]指出，对于有脱镜需求的老视患者，PRELEX是一种可选择的途径，具体方法包括：①应用单焦点或延长焦深型IOL构建单眼视(monovision)；②植入多焦点IOL(需要指出，该PPP中所引用的PRELEX研究均为传统的双焦点IOL)。根据既往研究结果，PRELEX矫正老视的脱镜率并不完美，临床研究和系统综述指出其脱镜率为80%(包括单眼视和双焦点IOL方法)[11-12]。PPP指出，如果拟采取单眼视策略，应当在术前通过佩戴角膜接触镜模拟术后单眼视状态；如果患者适应良好，再通过PRELEX构建单眼视，可提高成功率[10]。而对于植入双焦点IOL的PRELEX，PPP引用临床研究结果指出，这一方法可提高近视力与脱镜率，但存在显著的对比敏感度下降和眩光等视觉问题[10]。一项纳入52眼的应用双焦点IOL的PRELEX研究[13]显示，其中8眼(8/52)在第1眼术后，由于严重的眩光问题取消了第2眼手术，且其中7眼(7/8)最终置换了第1眼的双焦点IOL；而在其余的44眼(双眼手术)中，14眼(14/44)需要进行准分子激光角膜表面切削术(photorefractive keratectomy, PRK)屈光补矫。

以往PRELEX研究中使用的多焦点IOL均为双焦点IOL，以三焦点IOL进行PRELEX手术的文献报道尚少，目前仅见一项欧洲研究报道。该研究[14]比较了2种老视矫正手术——角膜激光手术(Presbylasik，13例)与三焦点IOL PRELEX(8例)的矫正效果，结果显示，PRELEX患者达到100%脱镜率(8/8)，而4例(4/13)Presbylasik患者视近仍需佩戴眼镜；2组均报道有术后眩光，PRELEX组更多(占75%)。总体而言，PRELEX组的满意度为100%，优于Presbylasik组。研究者认为，2种手术方法对于矫正老视均安全、有效，PRELEX比Presbylasik更适合于55岁以上患者的老视矫正。

尽管这类研究报道尚少，但以三焦点IOL矫正老视在欧洲等国已不鲜见。现在三焦点IOL已获得国内注册，是目前唯一在适应证内明确注明可用于透明晶状体置换的IOL，提示其可应用于老视矫正手术。

综上所述，基于多焦点IOL的发展，目前应用三焦点IOL进行PRELEX已成为矫正老视的一种选择；但此方式仍存在一定的不足，包括可能扩大IOL植入手术的适应证，降低术后对比敏感度和增加眩光等，其有效性和风险仍有待更深入的研究和观察。PPP亦指出，应当根据患者的具体生活需要和脱镜动机，在充分告知且患者能够接受其风险(包括术后眩光、补矫甚至置换IOL)的情况下应用多焦点IOL进行PRELEX。

4 百万人口白内障手术率的思考

百万人口白内障手术率(cataract surgery rate,CSR)是指每年每百万人群中施行白内障手术的例数，是比较不同国家和地区间白内障盲人防治水平的常用指标。目前，欧美发达国家的CSR已经超过9 000例/(百万人群·年)。印度防治白内障盲人的水平较高，CSR已经超过6 000例/(百万人群·年)。我国的CSR也逐步提高，已由2005年的440例/(百万人群·年)提高到2017年的2 205例/(百万人群·年)。

从我国整体CSR和发达国家的差距来看，我国白内障的防盲、治盲工作仍需要大力开展。但需注意，我国CSR存在显著的地域差异，因此，不同地区的白内障防盲、治盲工作导向也不应一概而论。总体来说，我国发达地区CSR高于落后地区，城市CSR高于乡村。有数据[15]显示，截至2012年,上海市城区CSR已达6 013例/(百万人群·年)，已相当接近台湾地区的6 520例/(百万人群·年),而上海近郊区及远郊区分别仅为460及584；应当大力发展的是郊区的防盲、治盲工作，而不是过度挖掘已达到较理想状态的城区白内障手术现状。还有一个有趣的现象，2016和2017年上海的CSR都稳居全国(除台湾地区外)第一，但是上海2017年[4 251例/(百万人群·年)]比2016年[4 822例/(百万人群·年)]的CSR反而下降了11.84%，也是CSR全国前10名省、市中唯一下降的地区。这在一定程度上提示手术“过饱和”的可能。

赵家良教授也曾指出单一CSR评估存在的不足：没有考虑到白内障的发生率，没有涉及手术质量，也没有考虑到各国、各地区白内障手术适应证不一致以及过度医疗的问题[16]。手术指征过宽，通过过度医疗来不合理地提高CSR，也正是目前某些地区的现状和令人担忧的问题。

当然， CSR仍是目前应用最广泛的白内障防治指标，被绝大多数眼科医师、公共卫生专家、流行病学专家理解和接受。在此基础上我们呼吁，过分强调CSR也可能走进误区。CSR应立足不同地域，具体环境具体分析，综合考虑区域的经济情况、白内障发病率、手术质量、手术收益等因素，才能对防盲、治盲工作发挥更准确的指导作用。