1例颊癌复发患者放射性皮肤损伤并发多形性红斑的护理体会

周欢欢 朱云霞 方伟虹 陈锃丽

放射性皮肤损伤、放射性口腔黏膜炎是头颈恶性肿瘤放射治疗中常见的急性并发症[1]。随着放射剂量的增加，照射野皮损伤肤、口腔黏膜炎逐渐加重，严重时导致放疗暂停或中断而影响治疗效果。多形性红斑是在感染与变态反应基础上发生的一种自限性、急性发作的皮肤黏膜疾病，它发展较快，可同时在黏膜和皮肤发生；病变形态多样、病程长短不一，而发病机制尚未明确[2]。2017年5月本院头颈放疗科收治了1例颊癌复发患者，放疗期并发多形性红斑、Ⅲ级放射性皮肤损伤、Ⅱ级放射性口腔腔黏膜炎，给临床护理带来了很多困难：（1）颈部皮肤损伤为多形性红斑和放射治疗共同导致，护理复杂；（2）颈部皮肤损伤面积大且颈部活动度高，敷料固定难；（3）患者经常触摸敷料，伤口易感染；（4）患者张口困难，口腔护理难度大。针对以上困难，笔者给予积极护理，患者病情好转出院，最近一次随访患者皮肤愈合良好，无斑痕组织，无复发。现将护理体会总结如下。

1 病例资料

患者，女性，50岁。2017年5月27日因“左颊部恶性肿瘤复发术后辅助放疗”入院，病理类型：（左颊龈沟、左侧牙龈及口咽）黏膜高－中分化鳞状细胞癌。入院时查体：手术瘢痕愈合佳，上下门齿间距约2.5cm，全身皮肤完整，BMI 23.6kg/m2。完善各项检查后，计划局部行适形放疗6 000cGy/30F。放疗4 400cGy/22F时，患者体温39.4℃，咽部轻度充血，口腔黏膜散在白斑及小溃疡，咽拭子培养：白色假丝酵母（++++），放疗区皮肤有明显红斑伴瘙痒感。放射性口腔黏膜炎Ⅱ级，皮肤反应Ⅱ级。医嘱予抗炎、抗真菌治疗。放疗5 000cGy/25F时，患者体温38.5℃，两侧嘴角皲裂破溃，咽部充血、水肿，疼痛，疼痛数字评分法（NRS）评分3分，颊部及舌上散在溃疡，上下门齿间距＜1cm，张口困难。唇部有厚重的血痂。照射野皮肤融合性湿性脱皮伴水肿，表面淡黄色渗液，面积17cm×45cm。面部及颈部、胸部见大片红斑、表面肿胀破溃、有较多淡黄色分泌物，全身皮肤广泛分布水疱，直径0.2～0.5cm，累及黏膜。患者BMI 21.9kg/m2，放射性口腔腔黏膜炎Ⅱ级，皮肤反应Ⅲ级。医嘱暂停放疗，请外院皮肤科会诊，诊断为多形性红斑、放射性皮炎。放疗区皮肤损伤处，采用纳米银凝胶敷料包扎。在抗生素控制感染、保证补液量及热量、大剂量丙种球蛋白治疗的基础上给予激素疗法，同时加强皮肤、口腔、唇部的护理，积极预防继发感染。5d后，患者体温恢复正常，全身皮疹消退，结痂，稍有痒感。15d后，咽部轻度充血，颊部及舌上散在溃疡缓解，门齿距约2cm，唇部血痂脱落，放疗区皮肤有片状破损，放射性口腔黏膜炎Ⅰ级，皮肤反应Ⅱ级，遵医嘱出院。出院后1周随访，患者口腔内有疼痛感，NRS评分1分；照射野皮肤色素沉着，放射性口腔黏膜炎Ⅰ级，皮肤反应Ⅰ级。4周后返院复查，照射野皮肤色素沉着，放射性口腔黏膜炎0级，NRS评分0分，皮肤反应Ⅰ级。最近一次随访，患者痊愈，无瘢痕生成，且无复发。

2 护理过程

2.1 基础护理 采取保护性隔离，每日开窗通风，紫外线消毒病室，控制病房温度、湿度适宜。保持床单清洁，及时更换污染的床单被套。修剪患者指甲，嘱患者睡觉时戴手套，避免搔抓皮肤而引起感染。

2.2 皮肤损伤护理

2.2.1 多形性红斑伴Ⅲ级放射性皮肤损伤的护理 多形性红斑皮疹与放射性皮肤损伤反应融合成面积为17cm×45cm的照射野皮肤损伤，责任护士换药时评估并记录照射野受损皮肤的程度、范围，记录创面、渗出液颜色、气味及水肿情况。具体护理流程：（1）用长棉签蘸取0.9%氯化钠溶液清洗伤口分泌物；（2）5层无菌纱布裁剪成契合颈部伤口的形状，蘸取康复新液覆盖伤口，湿敷20min；（3）用无菌注射器不断抽取康复新液滴在纱布上，保持湿润；（4）外喷康合素（外用重组人表皮生长因子）；（5）用纳米银凝胶敷料覆盖皮肤损伤处；（6）裁剪无菌治疗巾并覆盖在纳米银凝胶敷料外固定。本例患者予抗炎、抗菌的纳米银凝胶敷料护理，1次/3d[3]。纳米银离子凝胶敷料具有较强的吸收渗液能力，为创面提供湿性愈合环境，促进创面上皮组织的愈合，抑制细菌生长，有利于创面组织细胞的分裂、增殖，使创面组织再生、修复和重建，适用于各种难愈合创面局部感染的预防于治疗[4]。本例患者经多次皮肤护理及用药治疗后，皮肤损伤程度明显改善，无感染发生。

2.2.2 全身散在红色斑疹护理 护理人员换药时严格执行无菌操作原则，动作要轻柔。换药前，先用0.9%氯化钠溶液湿润创面，以减轻疼痛，特别是部分因摩擦破溃的溃疡面。急性期予皮肤护理3次/d，此后根据创面恢复情况逐渐减少护理次数。护理时观察疮面感染、渗液情况，观察颜色是否红润、有无气味，使用20ml注射器抽取无菌0.9%氯化钠溶液缓慢冲洗创面，用长棉签清除坏死物，待干后予艾洛松软膏外涂。未破溃皮疹区予炉甘石洗剂+地塞米松外涂，4次/d。5d后原有水疱基本干燥结痂，斑疹逐渐消退，皮肤护理减至2次/d，未发生感染及新生水疱。

2.2.3 唇周皮肤护理 患者唇部有厚黑的血痂，护理人员将0.9%氯化钠溶液浸润过的无菌纱布裁剪成合适大小并湿敷患者唇部约15min，期间用注射器不断抽取0.9%氯化钠溶液湿润纱布，待血痂软化浮起后，用无菌长棉签轻轻擦去浮起的血痂，予外涂金霉素眼膏消炎、减轻疼痛肿胀[5]，3 次/d。

2.3 口腔护理 责任护士每日早、中、晚3次评估患者咽部红肿，黏膜溃疡、张口困难程度，准确评估口腔黏膜炎分度，随时记录口腔黏膜创面的颜色、吞咽情况以及门齿间距离。口腔护理3～4次/d，具体护理流程：（1）予冰0.9%氯化钠溶液20ml+巨和粒1.5mg氧气雾化，增加口腔黏膜组织含氧量[6]，湿润口腔；（2）予利多卡因5mg+0.9%氯化钠溶液100ml含漱止痛，30ml/次；（3）长棉签蘸取0.9%氯化钠溶液，彻底清除口腔内脓性分泌物；（4）5%碳酸氢钠1∶1稀释液30ml含漱15min，以预防真菌感染；（5）外喷康合素（外用重组人表皮生长因子），以加快溃疡愈合。

2.4 心理护理 多形性红斑和放射治疗导致的口腔黏膜损害，往往会影响患者说话、进食、吞咽，而颜面部及颈部皮肤损害也会使患者担心预后瘢痕而影响社交，使其产生焦虑、紧张、排斥的心理[7]。责任护士与患者经常沟通，鼓励其通过手机打字的方式向护理人员表达心理感受。护理人员向患者进行皮肤知识宣教，联系并说服家属陪伴患者至治疗结束。本例患者能及时表达诉求，在家属陪伴下表示有信心和毅力积极配合治疗。

2.5 出院指导 出院时，嘱患者放疗区皮肤1个月内避免化学物品（如香皂等）的刺激，避免使用过冷或过热的水冲洗；避免阳光直射，出门使用遮阳伞；穿着宽松、透气的纯棉衣物。保证营养摄入，进食高蛋白、高维生素的食物。

3 讨论

对确诊为多形性红斑伴Ⅲ级放射性皮肤损伤、口腔黏膜炎的患者，及时给予针对性的治疗和护理是疾病治愈的关键。伤口敷料要遵循有良好的黏附性、无明显刺激及不良反应的材料、能提供湿性愈合环境的原则。严格执行消毒隔离制度，加强皮肤、黏膜的局部护理。密切观察病情，及时更改护理措施，优选护理问题。同时做好出院指导，取得患者及家属的积极配合治疗。