抗高血压药品的合理应用

罗军

（四川省大竹县人民医院药学部 四川 达州 635100）

高血压是临床常见病、高发病，其不仅会影响到患者的生活质量，且是其它多种心脑血管疾病的重要危险因素。随着医疗技术的不断发展，高血压的控制方法也得到了深入研究，有专家学者提出了高血压分层的概念，即根据患者心血管疾病危险程度选择针对性的血压水平，根据高血压患者的实际血压水平制定不同的血压控制目标，通过针对性的治疗措施将患者的血压水平控制在合理的范围内。高血压治疗过程中医生会建议患者使用长效降压药物，以通过合理控制血压降低心脑血管疾病的发生机率，因此研究高血压患者的合理用药具有重要意义。

1.降压目的及降压达标标准

降压治疗的主要目的是通过控制血压水平达到预防、延迟各类心脑血管疾病及其它并发症的发生机率，控制高血压疾病的发展进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压的发生机率。通常高血压的降压达标标准在140/90mmHg以下，高风险患者降压达标标准为130/80mmHg；老年患者的收缩压要降至150mmHg，如患者合并有糖尿病或肾病，则降压目标则要控制在130/80mmHg；达到上述标准可显著降低心脑血管疾病的发生率。不过目前没有相关报告可以证实达到上述治疗目标时是否仍然获益。

2.常用抗高血压药物分类

目前临床常用的抗高血压药物包括利尿剂、肾上腺素能受体阻断剂、钙离子拮抗剂、血管扩张剂、血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体阻断剂及中枢性降压药等。

目前利尿降压药是世界卫生组织推荐的老年高血压治疗首选，其也适用于多种高血压患者，单独使用也可获得理想的降压效果，且在其它抗高血压药物无法达到理想效果时，也可以适当利用利尿降压药来获得更好的降压效果。肾上腺素能受体阻断剂分为α和β两种，其中前者不会影响心排血量，不会出现心跳过速等不良反应，后者经济性更为突出。肾上腺素能受体阻断剂不仅能够单独使用，还可以与利尿剂、钙拮抗剂等药物联合应用。钙离子拮抗剂主要通过阻滞钙通道来达到降压的目标，该类药物可以扩张血管及负性肌力，并对Ca2+经细胞膜上的钙通道进入细胞内进行选择性抑制，在达到降压治疗目的同时，不会对脑、冠状动脉、肾血流量产生影响。血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体阻断剂主要通过减少血管紧张素Ⅱ的生长达到降压目的，这类药物适用范围十分广泛，轻度、重度高血压患者均适用，且其不仅可以控制高血压，还可以治疗高血压导致的部分并发症。直接血管扩张剂通常用于缺血性脑血管疾病的治疗，患者脑水肿消退后或出现水肿之前、短暂性脑缺血时适用于该类药物。中枢性降压药主要作用于中枢神经系统，其通过激活脑中受体降低心率及心排出量，并能对肾素释放产生抑制作用，最终达到降低血压的治疗目标。

3.抗高血压药的使用原则

抗高血压药物种类多种多样，在具体应用中要遵循以下原则，以提高用药的合理性：

首先，小剂量原则。降压药物需要长期终身服用，必须充分考虑患者的耐受性及用药安全性，因此初始治疗时要采用较小的有效治疗剂量。其次，长效制剂原则。中、短效制剂可能需要每天用药2～3次才能达到平稳控制血压的目的，因此要尽量采用药效可持续24h的长效药物，每天用药1次即可有效控制夜间血压及晨峰血压。再次，联合用药原则。如患者应用低剂量单药时无法达到满意的降压效果，可以采用2种及以上药物联合应用，2级及以上高血压患者通常需要联合用药，既达到较好的降压效果，又能够降低不良反应发生率；针对血压在160/100mmHg或中危及以上的患者，起始治疗即可采用小剂量固定复方制剂或联合用药。最后，个体化原则。要根据患者的实际情况、耐受性、个人意愿等个性化的选择适合患者的降压药物。

4.抗高血压药合理应用策略

具体临床治疗过程中，可以通过以下措施实现抗高血压药物的合理应用：

4.1 根据血压水平合理选择药物

高血压患者分为轻度、中度及重度三个等级，针对轻度患者主要通过改变生活习惯控制血压，比如减轻体重、戒烟限酒、合理运动、低盐低脂饮食等，如果达到不到理想的控制效果则采用药物干预，遵循上述长效性、小剂量的原则给药，比如氢氯噻嗪。中度高血压患者单独用药通常无法达到上述降压达标标准，因此需要联合用药。利尿剂适合与其它多种抗高血压药物联合应用，包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等，钙通道阻滞剂也可以与β受体阻滞剂合用。

4.2 兼顾患者其它合并症

高血压患者尤其是中老年高血压患者通常合并有心功能不全、糖尿病、肾功能不全等其它疾病，因此在使用抗高血压药物时要注意患者的其它合并症。针对合并心功能不全者不能选择β受体阻滞剂，以利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂等药物为首选；针对合并糖尿病的患者，要避免选择噻嗪类利尿剂或含有这类药物的复方制剂，以钙通道阻断药物、血管紧张素转化酶抑制剂等药物为首选；针对合并肾功能不全者要首选钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂等；针对合并支气管哮喘者要避免选择β受体阻断药物；针对合并消化性溃疡者要避免选择含有利血平这类药物复方制剂；针对合并上房室传导阻滞者则要避免选择β受体阻断药物等。

4.3 采用正确的服药方法

医护人员要指导患者通过自行测量血压、24h动态血压监测确定血压昼夜波动规律，根据监测结果确定服药时间，以维持24h血压处于正常水平。血压波动曲线接近于勺型，在24h内有2个高峰期，分别分早上6点至上午10点、下午4点至晚上8点，而通常人入睡后与白天相比，其血压水平会下降20%左右，因此一般高血压患者可在早上服药。当然个别患者如果血压监测结果晚上血压未降反而有上升，则可建议患者服用长效降压药物，或者睡前服药，以避免血压发生大的波动。患者确诊高血压后就要告知患者需坚持长期服药，通过控制血压来抑制疾病的发展，减少各类心脑血管疾病的发生；患者自身不得随便停药或随意改变用药剂量，更不能擅息改变联合用药，要严格遵医嘱长期坚持服用适合的降压药才能保持血压水平的稳定性。

4.4 其它注意事项

临床应用抗高血压药物时还要注意年龄因素及妊娠妇女等特殊情况。通常针对老年患者，其肾功能有所下降，因此要避免使用影响肾功能的药物,比如利尿剂等,不则会导致患者肾功能进一步下降；针对年青患者则要尽量避免长期使用β受体阻滞剂，否则可能导致患者性功能下降甚至阳痿。针对妊娠妇女更要注重用药安全,以避免影响胎儿安全。适用于妊娠妇女的、较为安全的抗高血压药物包括甲基多巴、β受体阻滞剂等，短期、急诊时可以使用肼苯哒嗪；要避免应用利血平，否则可能会导致胎儿出现呼吸系统合并症，避免使用硝普钠、呋塞米等药物,这类药物可能会导致孕妇呼吸困难、电解质紊乱、损害其肝肾功能损害等。