低频重复经颅磁刺激对原发性失眠症的疗效研究

沈秀梅，王志广

随着生活节奏的加快和社会压力的增大，失眠症的发生率越来越高。国外研究显示，该病影响10～15%的成年人，全球约有20～30%的人被失眠困扰[1]。《2015年中国睡眠指数报告》指出：我国约有31.2%的人存在严重睡眠问题，长期的睡眠障碍不仅降低生活质量，影响工作和日常生活等社会功能，而且还会引发一系列躯体和精神疾病，如心血管、代谢性疾病、癌症、抑郁症等[2]。因此，重视和发展睡眠医学是保障全民身心健康的重要措施。目前失眠症的治疗措施有药物治疗和非药物治疗[3]，由于药物治疗会导致一系列不良后果，故非药物治疗在失眠症的治疗地位越来越重要[4]。经颅磁刺激治疗失眠症国内外均已有研究，单纯经颅磁刺激治疗失眠症国内报道甚少。为此，我们进行了低频重复经颅磁刺激治疗原发性失眠症的研究，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取本市精神卫生中心睡眠门诊2017年1月—2017年6月收治的98例原发性失眠症患者为研究对象。入组标准：符合ICD-10原发性失眠症诊断标准。排除标准：(1)各类精神疾病伴发的失眠，不宁腿综合征，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及各种异态睡眠；(2)正在服用各种助眠药物的患者；(3)药物滥用者；(4)有饮用浓茶、咖啡、吸烟量较大者；(5)伴有各种躯体疾病者；(6)妊娠妇女；(7)体内安装支架、起搏器及其他金属者。98例患者按入院先后顺序随机分为研究组和对照组。研究组49例，其中男20例，女29例；平均年龄(40.6±9.2)岁；平均病程(7.4±5.6)月；职业：农民5例，职员10例，教师8例，个体经营者8例，医师5例，护士5例，其他职业8例；文化程度：小学3例，初中20例，高中及相当于高中16例，大专以上学历10例。对照组49例，其中男22例，女27例；平均年龄(41.4±8.9)岁；平均病程(8.1±6.2)月；职业：农民6例，职员9例，教师6例，个体经营者10例，医师3例，护士8例，其他职业7例；文化程度：小学4例，初中19例，高中及相当于高中14例，大专以上学历12例。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(p>0.05)。

1.2 研究方法 研究组使用rTMS治疗，采用YRDCCY-I型经颅磁刺激仪(武汉依瑞德制造)，8字形线圈，患者取坐位，刺激部位为右额叶背外侧区，线圈放置与颅骨平行，刺激强度为80～130%运动阈值，刺激频率为0.5～1Hz，刺激时间10～20s，间歇时间2～5s，重复次数48～100次，治疗时间20m。入组后第2日治疗，每周5次，连续4周。对照组给予假刺激，方法与研究组相同，操作时将输出强度降低到20%，使之远远低于大脑皮层产生生理反应的强度[5]。

1.3 观察指标 应用多导睡眠监测(PSG)、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表评估患者主、客观睡眠改善情况，判断疗效；焦虑自评量表(SAS)评定患者心理状况改善情况。于入组前及治疗四周后上述指标各评定一次，将评定结果进行比较。多导睡眠监测室内温度保持在22℃左右，为避免首夜效应的影响，对每位患者进行连续两夜的测查，以第二夜的数据为研究数据，在测查中如发现原发性失眠症以外的疾病即剔除研究。PSG测量指标为：(1)睡眠总时间；(2)入睡时间；(3)觉醒时间；(4)睡眠效率，睡眠总时间/总记录时间；(5)睡眠结构：非快速眼动Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期睡眠、快速眼动睡眠。PSQI评定每位患者近1月的睡眠质量，本量表由19个自评和5个他评条目构成，总分范围为0～21分，要求被试者在5～10分内完成问卷调查，得分越高表示睡眠越差。焦虑自评量表(SAS)是一个含有20个项目，分为4级评分的自评量表，用于评出焦虑病人的主观感受，根据患者最近一星期的实际情况进行评定，SAS的主要统计指标为总分，标准分越高，症状越严重。

1.4 安全性评估 在rTMS治疗过程中记录患者发生的不良事件，治疗前后测查患者的心率、血压和心电图。本研究中PSG测查、PSQI、SAS均为盲式评定，评定者不参与临床治疗过程。本研究方案经临沂市精神卫生中心医学伦理学委员会审核批准，所有患者均签署书面知情同意书。

1.5 统计学处理 采用SPSS19.0对数据进行统一分析。计数资料采用X2检验，计量资料用X±S表示，两组指标比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究组完成研究46例，脱落3例；对照组完成39例，脱落10例，两组共计完成85例，脱落原因均为患者自感无效。

2.2 两组治疗前后SAS、PSQI、PSG和睡眠结构比较 治疗前两组患者SAS评分、PSQI评分、入睡时间、觉醒时间、总睡眠时间和睡眠结构等方面比较均无差异；治疗后研究组各项监测指标有明显改善，而观察组各项监测指标无明显变化；两组患者各项指标比较差异显著(P<0.05)，见表1。

2.3 两组患者安全性分析 所有患者在治疗过程均无严重不良反应发生，治疗组出现4例早期刺激部位轻微疼痛，但能耐受，继续治疗后疼痛减轻或消失；观察组3例对噪音有反应，但能耐受，不影响治疗。两组患者治疗前后心率、血压、心电图均无明显变化。

表1 两组患者治疗前后PSQI、SAS、PSG和睡眠结构比较

3 讨 论

国内外对睡眠障碍从心理、社会、生物学方面做了大量研究，内容涵盖睡眠的生物学机制和各类睡眠-觉醒障碍的病理生理机制、临床评估、诊断、治疗及预防等方面，但目前尚存在一些问题和不足[2]。首先是失眠症的病因假说缺乏明确的证据支持，故大多数治疗仅对部分患者有效并可能产生不良反应；其次是大多数患者所选择的治疗手段不一[6]；第三是失眠常常与躯体、精神等疾病共患。因此，寻求对失眠症安全、有效、便捷的治疗方式显得尤为重要。既往对失眠症的治疗措施主要有认知行为治疗和药物治疗，由于长期使用催眠药会导致一系列不良后果，而认知行为治疗见效慢，患者的依从性较差，故上述治疗措施均有不足之处。张彬主编的《中国失眠障碍诊断和治疗指南》中已将物理治疗作为治疗失眠症的措施之一。重复经颅磁刺激是一种安全、无创伤、无疼痛的新型认知神经科学技术，它利用时变磁场使大脑皮层产生感应电流，通过改变大脑皮层神经细胞的动作电位而影响脑内代谢和神经组织的电位活动，进而对刺激区域及相关区域产生影响，所产生的生物学效应可持续到刺激停止后的一段时间。一般来说，高频(>5Hz)rTMS对大脑皮层的兴奋具有促进作用，而低频(≤15Hz)rTMS则对大脑皮层的兴奋性产生抑制，基于它能调节大脑皮层的兴奋性而被广泛地应用于精神病学的临床诊断与治疗[7-8]。由于低频(≤15Hz)rTMS能够抑制大脑皮层的兴奋性，可促进5羟色胺(5-HT)和-氨基丁酸(GABA)的释放[9]，而5-HT是引起睡眠的重要神经递质[10]，GABA又是哺乳动物中枢神经系统内重要的抑制性神经递质[11]。低频rTMS通过调节神经系统与睡眠相关的神经递质而改善机体睡眠-觉醒周期，从而改善睡眠[12]。

近年来，国内外神经精神病学界开始关注rTMS对失眠症的研究。Kunze等将rTMS用于两位初期慢性失眠患者发现：患者失眠潜伏期均缩短，总睡眠时间与REM睡眠均有延长[13]。国内刘运洲等[14]研究显示：rTMS能够提高睡眠质量。顾平等[15]、马鑫等[16]、李凝等[17]、杜忠德等[18]、刘海波等[19]将rTMS用于不同疾病的患者均对睡眠有改善。余正和等使用rTMS联合唑吡坦治疗原发性失眠取得了较好的疗效。单纯由重复经颅磁刺激治疗失眠症的研究国内尚无报道，本研究率先单一使用重复经颅磁刺激治疗失眠症，以此来评价本治疗方法对失眠症的疗效，研究中使用了客观监测指标(PSG)、主观监测指标(PSQI)来评价本方法对失眠的疗效，并对患者因失眠所致焦虑前后进行了对照研究。

本研究目的是探讨单一使用rTMS对原发性失眠症的治疗效果。为防止因rTMS对患者的暗示作用，我们使用了真刺激与假刺激的对照研究，并对研究者使用PSQI、PSG评定和监测，以便从主客观确定原发性失眠症患者治疗情况，以防误诊。同时，对失眠伴发的焦虑进行治疗前后的对照评定，关注了患者的心理变化，更能客观地说明rTMS改善睡眠给患者带来的变化。研究结果显示：治疗后研究组各项监测指标均明显改善，而观察组各项监测指标无明显改善，两组患者各项指标比较差异有显著性意义(P<0.05)。所有患者在治疗过程均无严重不良反应发生，两组患者治疗前后心率、血压、心电图均无明显变化。本研究表明：单纯使用rTMS治疗原发性失眠症安全有效，值得临床推广。

本研究存在样本量较小，观察时间较短，未设药物或认知行为治疗对照组等不足，今后有待进一步扩大样本量，延长随访时间及与药物或认知行为治疗进行对照研究。

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