影响颞叶癫痫再次手术疗效的相关分析

张 杰，吴建兵，杜春富，高晋健，冯 文，张 桓，陈昌平

手术是难治性癫痫最有效的治疗方法，由于目前对致癫灶的定位缺乏特异性手段，且原发性癫痫不一定都能找到器质性或者代谢性病因，症状性癫痫也不一定就是癫痫的发作起始区。这就从理论上决定了术前对手术结果的判断的不确切性及手术中误切的可能，术后癫痫发作控制不佳甚至加重也就难以避免。尽管癫痫外科技术已经走向成熟，但大部分癫痫外科医师将研究重点放在了如何提高手术效果、适应症的选择、术前评估等方面，对再次手术后癫痫仍然控制不佳的原因剖析报道较少。笔者回顾性分析了18例初次手术失败的颞叶癫痫患者，再次手术后癫痫控制情况，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2004年1月-2015年1月在我院神经外科接受手术治疗的颞叶癫痫患者18例(其中4例由外院转入)，所有患者初次手术均为切除性手术，随访时间2-12年，平均7.5年，随访结果，其中男10例，女8例，年龄16-54岁，平均年龄29.5岁，初次手术后癫痫发作病程2-9年，平均6.5年。

1.2 术前评估 再次手术前所有患者经正规服用抗癫痫药仍不能控制癫痫发作，发作频率每月2次以上，病程在2年以上持续的习惯性发作；患者及家属手术意愿明确；病人智商不低于70分者；所有患者常规行头颅1.5TMRI，3次以上长程视频脑电图监测(VEEG)定位癫痫病灶，Wada试验评估语言及记忆功能；非侵性检查不能定位癫痫病灶患者或者头皮脑电图检查结果与MRI检查结果不一致时，行进一步行侵袭性脑电图监测及EPECT、PET定位癫痫灶，其中5例患者接受蝶骨脊电极监测，4例接受硬膜下电极监测，深部电极监测7例。其中5例定位于同侧残留颞叶组织，4例定位于对侧颞叶；9例多处起源，位于手术同侧4例，对侧5例。所有病例均由神经外科、神经内科、神经电生理学、神经放射学、神经心理学组成的专家组评估。

1.3 手术方式 手术均由我院同一癫痫外科医师操作。术前考虑颞叶组织残留者取原切口开颅；非颞叶组织残留者根据致癫灶位置设计切口；对多灶性起源者扩大手术切口，尽量暴露病变脑组织。术中常规行皮层脑电监测，进一步明确癫痫灶位置及手术切除范围。术前考虑癫痫灶位于残留的颞叶内侧结构时，予扩大颞叶内侧结构切除；术中监测致癫灶已经超出颞叶范围，波及到额极、额叶、顶叶皮质，行颞叶致癫灶切除+颞叶外病灶切除；病灶波及到功能区时采取术中功能监测、术中唤醒技术、电刺激等确定功能区后，行颞叶致癫灶切除+多处皮层热灼术或多处软膜下横切术；术前考虑为初次手术对侧颞叶癫痫者在皮质脑电图监测及功能区描记基础上行颞叶裁剪式切除；若术前致痫灶双侧均有，初次手术对侧为主时，则考虑颞叶裁剪式切除联合使用胼胝体切开。在不影响功能的情况下，尽可能的彻底切除。反复性皮层脑电监测，直至监测区域内皮层脑电图转为正常波形后手术结束。术后病理检查显示海马硬化6例，皮质发育不良7例，海马硬化伴皮质发育不良2例，上述病例与首次病理结果相符，3例患者首次病检结果为海绵状血管瘤，再次手术病检为胶质增生2例，正常脑组织1例。

1.4 术后处理 术后应用德巴金持续静脉泵入3天，剂量根据患者体重计算。术后第二天开始给予口服抗癫痫药，结合术前癫痫发作类型首选单个抗癫痫药物治疗，如单药治疗可以控制发作，但不能完全控制发作，则加用机制不同或者多种机制的抗癫痫药物治疗；如单药治疗无效，则换用另一种抗癫痫药物。

1.5 统计学分析 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，率的比较采用x2检验；多因素相关分析采用Logistic回归分析。

2 结 果

根据Engel分级，EngelⅠ级4例(22.2%)，EngelⅡ级5例(27.8%)，EngelⅢ级3例(16.7%)，EngelⅣ级6例(33.3%)。单因素比较结果显示较好的手术预后与以下因素相关：初次手术前抗癫痫药物种类小于3种(P=0.032)； 颞叶内侧结构残留(P=0.022)。手术预后较差的因素为多灶性皮质发育不良(P=0.025)及棘波多灶性起源(P=0.028)。患者的病程、发病年龄、手术年龄以及是否为双侧颞叶癫痫组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；对上述因素行Logistic回归分析显示：多灶性皮质发育不良(OR 8.042P=0.008)及脑电检测棘波多灶性起源(OR 2.633P= 0.005)是影响颞叶癫痫再次手术的危险因素。见表1-3。

表1 术后疗效差异一般资料的比较

表2 术后相关因素的疗效满意率比较

表3 影响再次手术的危险因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

癫痫手术前根据患者的临床症状、神经电生理学、解剖学、神经影像学等资料分析后提出致癫灶的位置。当术前资料不一致或者没有明确的病变可供手术切除时，就很可能出现定位发作起始区不准确或者不完全，致发作起始区范围切除不全；颅内病变有时为致癫区的一部分或者邻近致癫灶，由于受到解剖生理的限制，如果病变邻近脑的重要的功能区，或者是由于术前或术中难以确定病变的真正边界，致使病灶周围的致癫区不能完全切除。在这些病例中，致癫区可能涉及重要功能区皮质，切除该区皮质可能会引起永久性神经功能缺失。如何克服上述困难，降低手术失败率也是目前癫痫外科需要解决的问题。需要指出的是，不是所有功能区的致癫灶的切除都会出现神经功能的缺失，例如癫痫起始区位于面部感觉运动区，手术后并不产生永久性的神经功能缺失[1]。

手术是颞叶癫痫最有效的治疗方法，约70%的癫痫患者术后达到无癫痫发作，总体上失败率约20%-30%，其中颞叶癫痫手术失败率大约为7.2%-9.7%。再手术的比例大约为3.8%-14%，其中近一半的患者取得了比较良好的效果，从而使颞叶癫痫有再次手术并获得无癫痫发作可能[2]。

再次手术后疗效差异一般资料的比较显示AEDs种类与再次癫痫手术预后呈负相关，AEDs大于3种者再次术后多出现癫痫控制不佳(P<0.05)，与Wichards等研究结果相似[3]。本组数据在一定程度上反应了再次手术前多联AEDs的使用与癫痫的严重程度及耐药程度相关。针对再次手术前对多联AEDs耐药患者需要引起重视，术后可能出现癫痫控制不良；但受到样本量限制，这一结论尚需要进一步证实。而手术年龄、发病年龄、病程与再次手术预后无确切关系，但笔者既往研究发现早期手术颞叶癫痫患者术后无癫痫发作率明显高于晚期手术患者，相关分析显示癫痫病程与手术预后呈负相关关系[4]，早期手术干预颞叶癫痫存在显著地疗效优势[5]。出现这一差异原因可能是绝大多数初次手术失败的癫痫患者没有再次进入手术评估，过小的样本致检验效能下降。

早在20世纪90年代，颞叶内侧结构被认为是颞叶内侧癫痫的主要发作起始区，残留的颞叶内侧结构通常被认为是颞叶癫痫手术失败的原因。Hennessy报道在颞叶内侧硬化的患者中，有70%出现了起始于同侧大脑半球的术后痫样放电，其中85%起始于颞叶附近区域。在颞叶内侧硬化手术失败的患者中，有25%的患者癫痫起始区位于对侧颞叶区域，而再次手术治疗的癫痫患者中短期癫痫发作的缓解率为55%-65%[6]。本组数据中颞叶内侧结构残留患者再次手术后多获得较好的癫痫控制效果(P<0.05)。进一步证实了颞叶内侧结构切除范围不够，残存杏仁核过大，双侧颞叶内侧硬化只切除一侧颞叶内侧结构及致癫灶而另一侧未给予处理是颞叶内侧癫痫控制不良的重要因素。建议对术后考虑颞叶内侧结构残留患者，可优先考虑外科手术。

既往文献提示双侧颞叶切除性手术术后无癫痫发作率低下，并且术后出现显著的认知功能及记忆下降严重并发症。本组4例双侧颞叶癫痫患者再次手术后3例出现癫痫控制不佳，但因过小的样本，差异无统计学意义(P>0.05)，需要谨慎的对待这一结论。双侧颞叶切除这一治疗方式可能并不适宜，建议在手术切除主侧致癫区后结合对侧深部电刺激、海马横切术、伽马刀靶点毁损等协同控制癫痫发作并降低术后神经功能缺失[7]。由于伽马刀在处理颞叶癫痫后癫痫控制率低下仍是目前的一大挑战，故对于双侧颞叶癫痫患者在选择这一治疗方式时需要慎重考虑[8]。

影响再次手术的危险因素Logistic回归分析结果多灶性皮质发育不良(FocalCorticalDysplasiaFCD)与脑电检测棘波多灶性起源术后失败风险高。FCD是难治性癫痫的重要原因，在儿童患者中占到10%-50%，在成人患者中占到4%-25%[9]。2011年Blümcke等对FCDs重新进行分类研究发现，不同的FCDs亚型手术预后差异显著。如FCDI型患者MRI检查常显示为无异常表现，约31%的癫痫患者表现为频繁发作，脑电图检查常可见单侧或者双侧起源的癫痫波，病灶常常累及多个脑叶，手术切除困难，但是FCDII型患者病灶多呈局灶性分布，手术预后远远高于FCDI型[10-11]。Krsek等研究发现仅21%FCDI型患者术后达到无癫痫发作，但FCDII型患术后无癫痫发作率高达75%[12]。本组7例多灶性皮质发育不良患者术后仅1例达到无癫痫发作，6例癫痫发作控制不佳。分析术前FCD患者脑电监测结果，多表现为多灶性棘波起源，两者具有一定的相关性。本研究结果也显示FCD是手术失败最常见的病理基础，而不同的FCDs的病理亚型显著影响力手术的预后；在这类患者中，如手术能够全切除发育不良的皮质可以达到癫痫发作消失的结果。但是在MRI或者PET-CT检查显示癫痫灶为多灶性起源，脑电检测棘波多灶性起源，参考初次手术病例分型考虑为FCDI型时，在选择再次手术时候，需要慎重考虑，这部分患者术后将面临高风险出现癫痫发作暂时缓解或者无效。

再次手术后癫痫控制情况显示，50%的患者术后达到(EngelⅠ级EngelⅡ级)满意的控制，16.7%(EngelⅢ级)疗效较差，33.3%(EngelⅣ级)无效，但这一结果相对于国外学者报道的再次手术后无癫痫发作率(59.9%-64.7%)低[13-14]Grote等报道对66例癫痫患者再次手术后达到69.7%[15]，远高于本研究的无癫痫发作率22.2%，出现这一差异的原因可能为病例组成的差异；如前者研究中病例组成中肿瘤患者比例达到50%，近60%的患者初次手术失败原因为致癫灶切除不全。而本组病例多为FCD、脑电检测棘波多灶性起源、双侧颞叶癫痫等致癫基础因素复杂的病例组成，使得术后无癫痫发作率下降。

随着神经影像学技术的发展，以往认为是原发性癫痫的患者，逐渐发现了其致癫灶的基础病变，从而转变成继发性癫痫。特别是目前7.0TMRI的出现，能够更清晰的显示在1.5T或者3.0TMRI表现为阴性的难治性癫痫微细改变及微小病灶，降低了手术失败的风险[16]。由此可见癫痫术后复发是存在一定的物质基础，基础病变是决定手术成败的最重要的因素。这也在一定程度上增加了再次手术后获得无癫痫作的发作的可能。

对于外科治疗失败的患者，再次手术策略的制定尚缺乏统一的共识，大量的初次癫痫手术失败患者没有接受再次手术评估，导致现有研究在分析某些特定因素时样本量相对较小，无法得出有显著性意义的结论。目前对手术治疗失败的“时间期限”问题没有明确的规定，针对手术后癫痫控制不佳患者，什么时候是确切的再次手术时机还需要进一步探讨，故本研究的纳入病例仍按初次难治性癫痫的手术指征评估，但在一定程度上存在不合理性。对于颞叶癫痫再次术后疗效相关因素的研究，需要大样本、多中心、统一的术前评估和数据分析方法研究，减少术后复发的机会，使更多的癫痫患者从再次手术中获益。

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