内镜治疗结直肠息肉预防性使用抗生素临床疗效研究

周自忠，徐海荣，余 玲，周小平，唐世孝

随着社会发展和人们生活水平的提高，行肠镜检查的人较前明显增加，结直肠息肉的发病率亦越来越高。众所周知，腺瘤性息肉为结直肠癌的癌前病变，多中心研究表明及时治疗结直肠息肉可明显减少结直肠癌的发病率[1]。目前内镜下治疗结直肠息肉的方法较多，例如：高频电圈套法息肉切除术、热活检钳摘除术、内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)、内镜下分片黏膜切除术(endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR)和氩离子凝固术(argon plasma coagulation，APC)、内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)等[2]。因肠道内大量细菌定植，传统外科手术考虑为污染切口，故结直肠息肉内镜下治疗后创面理论上也应为污染切口，故在该治疗后，临床医生为了减少感染发生，常经验性的使用抗生素预防感染。关于结直肠息肉内镜治疗预防性抗生素使用价值国内外尚无循证医学资料。本研究通过前瞻性随机干预性研究来讨论结直肠息肉内镜治疗预防性使用抗生素是否必要。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2015年2月至2015年12月我院收治的结直肠息肉患者，采用随机数字表法分为抗生素组或非抗生素组(对照组)。纳入标准：①无呼吸系统疾病、肿瘤、肝硬化、艾滋病、免疫系统疾病、泌尿系统疾病、肾脏病、血液系统疾病者、未接受激素、放化疗、透析治疗患者；②息肉直径小于2cm者；③无内镜手术禁忌症者；④患者签订知情同意。排除标准：①术后创面大于2cm者；②术中行ESD及中转外科手术者；③术中术后出血、穿孔者。最终使用抗生素组165例及对照未使用抗生素组165例。抗生素组患者最大年龄85岁，最小年龄24岁，中位数年龄54岁，男80例(60岁以上45例，35-60岁30例，35岁以下5例)，女85例(60岁以上40例，35-60岁42例，35岁以下3例)，对照组最大年龄85岁，最小年龄21，中位数年龄53岁，男86例(60岁以上40例，35-60岁44例，35岁以下2例)，女79例(60岁以上36例，35-60岁39例，35岁以下4例)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P=0.782)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均按照《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(草案)2013版》进行肠道准备，肠道准备清洁后行内镜治疗，息肉较大者(息肉直径大于0.5cm)采用内镜下粘膜切除术(EMR)或高频电圈套法，较小者(息肉直径小于等于0.5cm)行氩气凝固术(APC)治疗。抗生素组：术前半小时开始使用二代头孢类抗生素(头孢替安针1.0ivgttq12h)或头孢过敏者使用左氧氟沙星注射液静脉滴注(0.2ivgttq12h)，手术当日应用1天。两组病人术后观察3天。

1.3 观察指标 术中记录术后创面大小，术后切除标本均送病理，送检病理均为良性息肉(见表1)。观察术后患者是否发热、腹痛、腹泻等异常情况，术后第二日复查血常规，术后三天内复查大便常规(未解大便者，直肠指检送检)。

表1 两组不同年龄不同病理类型数据

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0进行统计学分析。计数变量采用频数和百分比，计量变量采用均数±标准差进行统计学描述。计数变量组间构成比较采用Fisher精确概率检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

结直肠息肉治疗术后，两组息肉术后创面大小、发热情况、大便异常情况、白细胞升高比较差异均无统计学意义(P>0.05)。抗生素组5例术后大便一过性发现白细胞，3例血常规检查白细胞升高，未用抗生素组2例术后大便一过性发现白细胞，无一例血常规检查白细胞升高。两组患者术后均无发热、腹痛、腹泻。(见表2)

3 讨 论

内镜治疗结直肠息肉致消化道黏膜缺损，创面暴露在肠道菌群中，可能引起肠道内微生物菌群易位入血，从而引起菌血症。菌血症易于各种消化道内镜治疗后出现，肠镜检查也可能发生菌血症[3]。据研究资料显示，人类日常生活中易可见一过性菌血症，如洁牙、刷牙致一过性牙龈出血，但未报告出现严重感染。KUNZAN曾报道一例4岁儿童在结直肠息肉内镜治疗后发生产气荚膜梭菌脓毒血症的病例[4]。但据多中心大样本内镜检查报告及治疗数据显示，肠道内镜治疗后感染风险较低。

表2 两组不同年龄临床观察指标

在我国内镜下治疗是否使用抗生素尚无统一标准。黄蕊等的研究表明，对于内镜下行黏膜剥离术的患者，预防性使用抗生素并不能减少术后发热的情况，但内镜黏膜下剥离术手术部位位于消化道，为相对污染环境，术后创面相对较大，因此对于病变部位特殊患者仍建议预防性使用抗生素，可减少或避免术后发生感染的可能性[5]。

在我国许多临床医生出于医疗安全，内镜下治疗结直肠息肉的围手术期大多预防性使用抗生素，但缺少循证医学证据，在某种程度上增加了患者的经济负担，亦增加了抗生素的耐药率。本次研究纳入330例病人，内镜治疗后无一例患者发生发热、腹痛、腹泻，抗生素组5例，未使用抗生素组2例术后一过性大便发现白细胞，未干预，自然好转，抗生素组术后3例血常规检查白细胞升高，未干预，3天内恢复正常。所以，内镜治疗出现一过性大便发现白细胞、血白细胞升高，不是感染依据。

奥地利胃肠及肝病学会结合美国相关指南及近期新的数据发布内镜下操作后预防使用抗生素指南指出，内镜操作不需预防性使用抗生素[6]。

综上所述，在无基础疾病的内镜治疗息肉的患者，预防性使用抗生素无预防作用，而且增加了医疗支出，加重患者医疗负担，并可能改变肠道正常菌群，导致医疗风险，不利于我国规范抗生素使用，所以内镜治疗预防性使用抗生素建议不使用。但本研究不涉及内镜治疗术后创面大于2cm及内镜下黏膜剥离术创面深达黏膜肌层病例，所以此类患者是否需要预防性使用抗生素，有待进一步临床研究。

[1]周平红, 姚礼庆, 陈巍峰, 等. 结直肠腺瘤性息肉和早期癌的内镜治疗[J]. 中华外科杂志, 2008, 46(18):1386-1389.

[2]房静远. 中国结直肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见(一)[J]. 中华消化杂志, 2012, 32(1):1-10.

[3]陈炎, 王梅, 陈亚蓓, 等. 消化内镜中抗生素预防性应用的进展[J]. 中国医药, 2010,5(11):1103-1104.

[4]KUNZAN,RIERAD,HICKEYP.CaseofClostridiumperfringensbacteremiaafterroutinecolonoscopyandpolypectomy[J].Anaerobe, 2009, 15(5):195-6.

[5]黄蕊, 张林慧, 张荣春, 等. 内镜黏膜下剥离术后发热相关危险因素分析[J]. 中华消化内镜杂志, 2014, 31(2):72-75.

[6]WEWALKAF,KAPRALC,BROWNSTONEE,etal.Antibioticprophylaxisingastrointestinalendoscopy--recommendationsoftheAustrianSocietyofGastroenterologyandHepatology[J].ZGastroenterol, 2010, 48(10):1225-9.