镁辅助阿片类药物对术后患者镇痛效果的研究进展

黄培培 米元元 吴白女 史 平

术后疼痛是人体受到手术伤害刺激后的一种反应，不利于患者内环境的稳定，降低患者免疫力。研究[1]显示，有41%的患者在复苏室，30%的患者在术后第1天，19%的患者在术后第2天经历了中度到重度疼痛，联合应用现有的技术以及多模式镇痛是患者术后镇痛的最佳方式[2]。多模式镇痛是指通过联合多种作用机制的镇痛药物和不同镇痛方法，阻断疼痛病理生理机制的不同时相和靶位，削减外周和中枢敏感度，进而促使其治疗效果最大化[3]。相关研究显示，约73.3%的麻醉师及52.5%的外科医生对患者应用多模式镇痛[4]。阿片类药物在我国术后镇痛中应用较为广泛，但阿片类药物有易成瘾性和副作用多的弊端。相关研究[5]显示，阿片类药物导致恶心、呕吐的发生率达25%～60%。硫酸镁治疗子痫、子痫前期以及心律失常的研究已相对成熟，但硫酸镁联合阿片类药物镇痛方面的研究相对较少。本研究通过对镁辅助阿片类药物镇痛的应用机制以及其对麻醉效果、阿片类药物消耗、术后疼痛等的影响进行综述，旨在为临床提供借鉴。

1 镁辅助阿片类药物镇痛的机制

疼痛产生的原因是因为阈上伤害性刺激导致传导Aβ纤维和慢传导C纤维的激活，此传导信号被传至脊髓后角并传递到次级神经元，再通过前侧束上传，最终至丘脑腹后外侧核。脊髓水平伤害性信号传入导致兴奋性神经递质(包括谷氨酸等)的释放，神经递质与后角细胞受体相结合，致细胞钙升高，从而激活细胞中快速早期基因(如Cofrs基因等)表达，进而使蛋白质合成增加(如受体蛋白增加)，导致神经化学敏感性提高(即中枢致敏)，强烈持续的疼痛刺激还可激活冬氨酸(NMDA)受体，这成为中枢致敏进一步增强的原因。动物实验中已经表明NMDA受体阻滞能够减轻急性疼痛和神经性疼痛[6]。疼痛学家通过动物试验发现可能的机制为镁离子能够减缓钙离子流入细胞的速度，拮抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体, 减弱中枢致敏[7]。

2 镁辅助阿片类药物镇痛的应用对临床结局的影响

2.1 镁辅助阿片类药物镇痛的应用对麻醉效果的影响

麻醉效果的好坏主要体现在患者意识、肌肉放松、镇静和记忆缺失的程度。Gupta等[8]将50例美国麻醉医师协会(ASA)分级I、II 级，年龄16～60岁的脊髓手术患者随机分为干预组(25例)和对照组(25例)，其中干预组在诱导麻醉之前给予硫酸镁30 mg·kg-1，术中继续给予硫酸镁10 mg·kg-1直到手术结束，对照组给予相同剂量的等渗氯化钠溶液，结果发现干预组和对照组脑电双频指数(BIS)到达60的时间分别为63.6 s和84.6 s，肌肉恢复(T3)所需时间干预组明显长于对照组，为保持前5 h充分麻醉，干预组罗库溴铵的需要量低于对照组。Banihashem等[9]将80位脊髓麻醉的剖宫产产妇随机分为0.5%布比卡因组和0.5%布比卡因+50 mg硫酸镁组，发现由于延迟感觉阻滞，硫酸镁联合布比卡因对剖宫产产妇麻醉效果并不理想。Khezri等[10]将90例进行脊髓麻醉下肢股骨手术的患者随机分为3组(M组，布比卡因15 mg联合10%硫酸镁0.5 mL；F组，布比卡因15 mg联合芬太尼0.5 mL；C组，布比卡因15 mg联合蒸馏水0.5 mL)进行对比研究，发现硫酸镁联合芬太尼相比硫酸镁联合布比卡因延长了感觉和运动阻滞。刘文娟等[11]将拟行上肢手术的54例患者随机分为2组：硫酸镁组，超声引导下硫酸镁肌间沟臂从神经阻滞(ISBPB)，0.5%罗哌卡因8 mL 40 mg+10%硫酸镁2 mL(0.5 g)；对照组超声引导下ISBPB，0.5%罗哌卡因8 mL+0.9%氯化钠溶液2 mL(40 mg)，研究发现硫酸镁组能够延长感觉阻滞持续时间，延长镇痛时间。周鑫[12]将硬膜外麻醉下行股骨干骨折及股骨粗隆间骨折内固定术的90例患者进行随机分组。Ⅰ组，首次静脉输注硫酸镁40 mg·kg-1,随后以15mg/(kg·h)的速度持续输注至手术结束；Ⅱ组，静脉输注相同体积的0.9%氯化钠溶液，对比研究结果发现，硫酸镁能够提高麻醉效率，改善麻醉质量。

2.2 镁辅助阿片类药物镇痛的应用对阿片类药物消耗的影响

镁辅助阿片类药物镇痛对阿片类药物消耗影响方面的研究较多，在不同手术类型和不同种类的阿片类药物方面都有研究。1项硫酸镁辅助吗啡镇痛对术后疼痛影响的Meta分析[13]显示，术前使用硫酸镁能够明显减少吗啡的消耗。研究[14]发现硫酸镁能够减少术后而非术中阿片类药物的消耗。Lee等[15]将75例ASA分级I、II，行机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术的患者随机分为3组，M组(25%硫酸镁80 mg/kg),S组(瑞芬太尼为基础的麻醉下加上等量的0.9%氯化钠溶液)，D组(地氟烷为基础的麻醉下加上等量的0.9%氯化钠溶液)，3组均在气腹之后进行伤口渗透，发现应用硫酸镁进行伤口渗透能够减少阿片类药物的消耗及患者的痛觉敏化。1项研究[16]显示，曲马多加氯胺酮或硫酸镁能够减少6、12、24 h的曲马多的消耗量。有研究[17]发现，常规麻醉之前微泵注入50 mg/kg硫酸镁可以降低术后吗啡的需要量，而被推荐作为孕妇术后多模式镇痛的一种方式。Chen等[18]对80例患骨关节炎行单侧膝关节置换术的患者进行研究，发现硫酸镁能够减少术后0～12 h和12～24 h的吗啡消耗量，术后的48 h内吗啡总消耗量减少了27%。

2.3 镁辅助阿片类药物镇痛的应用对术后疼痛的影响

镁辅助阿片类药物镇痛的应用能够减少术后疼痛评分，但具体的时间段尚无统一定论。Murphy等[13]将硫酸镁辅助吗啡术后镇痛研究进行Meta分析，发现硫酸镁能够减少术后4～6 h的疼痛评分，而术后20～24 h疼痛评分没有差异。在对腹腔镜妇科手术患者进行研究时发现，前60 min内硫酸镁组疼痛评分低于酮咯酸组和对照组[14]。Ferasatkish等[19]对218位进行选择性冠脉支架植入术的患者进行研究时发现硫酸镁组在术后的6、12、18、 24 h的疼痛评分较低。Chen等[18]发现硫酸镁能够降低术后6、10、24 h的疼痛评分，但对术后2、4、36 h以及2、7、15 d的效果不明显。

2.4 镁辅助阿片类药物镇痛的应用对阿片类药物副作用的影响

研究[20]显示，镁辅助阿片类药物镇痛的胃肠道反应与镁的应用无关，且镁的使用对严重并发症如呼吸抑制影响不大。Murphy等[13]发现，术前用镁与患者的恶心、呕吐无关。Kocamn等[21]通过对低剂量的镁对腹腔镜胆囊切除术术后阿片类药物相关副作用的影响进行研究，发现患者术后6、9、24 h没有明显恶心、呕吐等副作用。陈晓丽等[22]将择期进行神经外科手术的40例患者随机分为硫酸镁组(M组)和0.9%氯化钠溶液组(S组)，对比发现硫酸镁组恶心、呕吐的发生率明显低于0.9%氯化钠溶液组。研究[23]发现，舒芬太尼联合硫酸镁镇痛能够降低患者恶心、呕吐以及镇静的发生率。此外，还发现术前用镁可以减少患者术后低镁血症和患者颤抖的发生[24]。

3 小结

本研究通过对镁辅助阿片类药物镇痛进行综述，发现其能够减少阿片类药物的消耗以及减轻术后疼痛的发生。但镁辅助阿片类药物镇痛在具体最佳使用剂量方面的研究相对较少，尚存在争议，需进一步研究。现阶段镁辅助阿片类药物应用不广的原因可能在于需要实时监测镁离子的浓度以及镁离子浓度过高可能会引起一些副反应，如心动过缓、眩晕、面色潮红等[25]。镁辅助阿片类药物镇痛为临床多模式镇痛提供了新的思路和见解，但在很多问题上尚存在争议，需要进一步的探讨和研究。