重症监护病房环境压力源研究进展

2018-01-16马晓欢

中国临床护理 2018年4期

马晓欢关红袁媛

重症监护病房(intensive care unit，ICU)是进行集中抢救和严密监测危重病患者的场所[1]。这种严密监护虽然提高了患者的生存率[2]，但给ICU患者生理、认知及心理方面也带来许多后遗症，使患者不能或延长恢复到疾病之前的功能状态[3-5]。研究表明[6-8]，患者因ICU病房各种陌生复杂的仪器，被各种管道束缚没有自主性，应用机械通气治疗无法进行语言沟通以及各种声音的刺激(仪器工作的噪声、报警声及经人工气道的吸痰声等)而产生紧张、焦虑和恐惧等不良情绪，对患者生理、心理造成严重打击，反应强烈的患者甚至会出现认知障碍或异常行为，如意识障碍、睡眠障碍、躁动不安、ICU谵妄等。本文对ICU环境压力源的研究工具、国内研究现状、环境压力源的影响因素及干预措施进行综述，旨在为护理研究者采取进一步干预措施提供参考资料。

1 ICU环境压力源的研究工具

国外关于ICU环境压力源的研究较早，1981年Ballard[9]通过修改过的医院压力评定量表来测定ICU患者感知的压力源。1985年Nastasy[10]修订了Ballard量表，在此基础上加入关于插管等方面的ICU特有压力源。但二者的研究，只停留在简单排列压力源感知次序上。 1989年，Cochran等[11]根据前两位的研究结果，通过专家检验和验证制订了ICU环境压力源量表(intensive care unit environmental stressor scale, ICUESS)，用来评估ICU患者的压力源感知情况。此量表共42个条目，由物理环境、人文环境、治疗环境和患者自身感受4个维度组成。各条目采用Likert 4级评分法，“重度压力”计分为4分，“中度压力”计分为3分，“轻度压力”计分为2分，“没有压力”计分为1分。得分范围为42～168分，分数越高说明患者在ICU环境内所承受的压力越大。我国学者沈玮[1]首次将该量表翻译、汉化和修改，并进行信效度检测，结果显示，修改后的量表具有较好的信效度，认为中文版ICU环境压力源量表对评价我国ICU患者环境压力源感知程度具有很好的应用价值。

2 ICU患者环境压力源研究现状

国外,有研究[12]通过应用ICU环境压力源量表，对165名ICU患者进行压力源调查，发现“口或鼻腔插管”“疼痛”“不能入睡”“听到机器的报警声”“口渴”“没有自主性”“陌生或奇怪的噪声”“被各种管道束缚”“看到其他患者接受治疗”和“不知道期望的事情什么时候解决”是ICU患者感知的前10位压力源。同时Novaes等[6，13-14]调查研究也发现“口或鼻腔插管”“疼痛”“不能入睡”“没有自主性”等为ICU患者主要压力源，只是感知顺序及感知程度略有不同。

国内，沈玮[1]通过对50名ICU清醒患者调查发现“想念家人”“口或鼻腔插管”“每天只有几分钟看到家人和朋友”“不能入睡”“口渴”“因为输液手脚不能活动”“不知道期望的事情什么时候解决”“每天频繁的测血压”“疼痛”和“被各种管道束缚”是ICU患者感知的前10位压力源，在郭冰蕊等[15-16]的调查中也有相似结果。2014年，曹晓东等[17]调查37例肺移植术后ICU患者，发现“不能入睡”“疼痛”成为ICU患者感知的前两位压力源。

3 ICU患者感知环境压力源的影响因素

3.1 性格特点

有研究认为压力是一种反应状态,压力是人与环境的一种关系[18]，当环境变化超出人的应对能力时，就会使个体产生生理或心理上改变。Lazarus[19]认为压力是人与环境交互作用的结果，并首次提出威胁性评价概念，认为压力源作用于机体后，能否产生压力，主要取决于个体的知识水平和应对方式。国外调查研究显示[20-22]，具有乐观主义性格特点的患者在应对严重压力时，明显不同于悲观主义患者，产生相对较轻的心理压力，他们恢复的更快，有较高的生存质量。

3.2 社会支持

有研究[12]发现月收入是ICU患者环境压力源的主要影响因素，月收入低的患者感知压力源程度明显增高。Myhren等[23]研究结果中也提示，失业是ICU患者心理压力的主要影响因素。Kopp等[24]发现，高收入的人幸福感更多、更自信，且有一定社会地位的人能得到更多的社会支持，有利于缓解压力。

3.3 人口统计学因素

国内学者沈玮[1]研究发现，不同文化程度、年龄、性别和职业的ICU患者，环境压力源感知程度存在差异。郭冰蕊[15]也发现ICU患者压力源感知程度与患者入住ICU前科别和年龄有关。Hweidi[12]发现，ICU患者感知环境压力源程度与文化程度、婚姻状态、月收入有关。但Novas等[6]发现患者感知压力源的程度与性别、年龄、科别和文化程度无关。

4 ICU患者感知的主要环境压力源原因分析及干预方式

4.1 物理环境维度

研究[12，15]发现，“听到机器的报警声”“陌生或奇怪的噪声”是ICU患者物理环境维度感知到的主要压力源。研究表明[25-26]，报警声是ICU最严重的噪音。美国环境保护协会指出，正常人生活在声音强度不超过45dB的环境时，感觉较为适应，但当环境噪音超过60dB时,就会感觉烦躁不安。邢丽[27]的研究分析发现，环境中噪音是ICU患者产生心理压力的危险因素。刘晓俊[28]提出，通过应用环境舒适护理可有效缓解患者的心理压力，如白天采用自然光，夜晚使用壁灯，保持病房温度18～22℃，相对湿度50%～60%，护理人员操作动作轻，将报警音量调到最低，仪器报警时尽快消除报警音并处理。Novaes等[6，13-14]也建议通过控制噪音为患者提供一个舒适的治疗环境。

4.2 治疗环境维度

研究表明[12-16]，“口或鼻腔插管”“被管道束缚”“每天频繁的测血压”“因为输液手脚不能活动”是ICU患者治疗环境维度感知到的主要压力源。有研究[12]指出，ICU患者被强制性的给予一些治疗措施；Ballard[9]也发现气管插管、鼻饲管、导尿管及各种监护和治疗仪器的使用，导致患者不能活动，加重了患者感知压力程度；Happ[29]发现接受机械通气治疗的ICU患者，在尝试沟通时，会面临恐惧、愤怒、疼痛和不安全感的体验。So等[13]建议护理人员采取适当的干预措施，在患者病情允许的情况下尽早拔除身上的各种管道。Novaes等[6]的研究中也给出相同建议。

4.3 人文环境维度

沈玮[1]研究发现“想念家人”“每天只有几分钟看到家人和朋友”是ICU患者感知的主要压力源，分别居压力源第1位和第3位。郭冰蕊[15]调查中，二者高居ICU患者感知环境压力源第1、2位，这与国外的一些研究[12]不一致,“想念家人”“每天只有几分钟看到家人和朋友”不是国外ICU患者感知到的主要环境压力源。分析原因可能是国外很多综合ICU采取开放式探视制度，患者根据自己需求决定家属探视时间[30]，而我国大多数ICU采用较为严格的探视制度。大量研究[31-33]建议，ICU病房可以采用适当放宽条件的探视制度，鼓励家属探视，通过家属和亲属的探望给患者带来心理上的安慰和鼓励，并在探视后对病区进行集中开窗通风处理，以降低细菌感染的概率。

4.4 患者自身感受维度

国内外研究[1,6,12-14]显示，ICU患者环境压力源自身感受维度方面感知前几位压力源主要有“没有自主性”“不能入睡”“口渴”“疼痛”“不知道期望的事情什么时候解决”“看到其他患者接受治疗”。

进入ICU接受治疗的患者会被强制性的给予一些治疗措施[12]，这些强制性措施，迫使患者不能活动，导致患者感知“没有自主性”[9]。So等[13]建议护理人员采取适当的干预措施，在病情允许的情况下，尽早拔除患者身上的各种管道，培养患者自主能力，提高患者自主性，这与Novaes等[6]的建议相同。

朱佩敏等[34]研究发现当ICU内环境噪音超过60dB时，会刺激人体交感神经，使患者感到烦躁不安，心率、血压升高，加重焦虑等不良情绪，还会使疼痛感加重，影响患者睡眠。有研究[12]显示，当患者感知“疼痛”“不能入睡”压力源比较重时，需重新讨论睡眠及疼痛治疗措施，以改善患者的睡眠和疼痛状况。

危重患者由于接受手术治疗或因毛细血管渗漏[35]等原因导致液体丢失过多，从而导致有效循环血量不足，患者感觉为“口渴”。有研究[12]认为“口渴”可以通过一些护理措施解决，如为患者提供潮湿的纱布湿润口腔或者加强口腔护理，既保持患者口腔的湿润、清洁，又可使患者感到舒适。

贝克认知疗法理论认为，人的情感与行为是由其认知过程决定的，错误的认知就会引起错误的判断，从而导致病态的情感和行为[36]。对于“不知道期望的事情什么时候解决”这个压力源，郭冰蕊[15]建议应用通俗易懂的语言向ICU患者讲解有关疾病的知识，介绍基本设施和仪器的作用，帮助患者客观地看待自己的病情，使其懂得在ICU是为了更好的治疗和护理。

ICU作为一个特殊的治疗环境，因其众多刺激因素(如仪器的报警声、紧急抢救场面、频繁治疗护理干预等)，会给敏感的患者带来压抑感[37]。董亮等[16]研究发现患者对身处的环境感到陌生、疾病困扰、持续监护、抢救及封闭式的管理等因素破坏了患者的生理及心理承受能力，使患者长时间处于应激状态。这可能是导致“看到其他患者接受治疗”成为ICU患者主要感知压力源的原因。护理人员可以通过对ICU患者应用保护性隔断，使每个患者拥有一个相对独立的治疗空间；在抢救患者时，尽量做到忙中有序，以缓解患者“看到其他患者接受治疗”压力源的感知程度。