西地那非联合机械通气救治早产儿持续肺动脉高压1例

张盈 宋文辉

（铜陵市人民医院 安徽 铜陵 244000）

新生儿持续肺动脉高压是新生儿危重症之一，早期诊断并及时治疗可降低PPHN病死率。本病多见于足月儿或过期产儿，当临床出现低氧血症的程度与患儿肺部病变不呈比例且排除先天性心脏畸形时，应考虑PPHN的可能。我院NICU近期应用西地那非联合机械通气治疗1例29周早产儿PPHN患儿，取得良好效果，现报告如下。

1.临床资料

患儿，女，出生后10分钟，住院号15014646。因胎龄29周早产、生后呻吟10分钟于2015年4月29日入院。患儿系G1P1，其母孕29周因“边缘性前置胎盘”于我院产科剖宫产分娩，否认胎膜早破及脐带绕颈，生后哭声弱伴呻吟，APGAR评分1min～5min为9分～10分。体检：Wet1480g，神清，反应一般，哭声弱伴呻吟，面色欠红润，前囟1.5×1.5cm，平坦，呼吸60次/min，三凹征阳性，两肺未闻及干湿啰音，心率155次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾不大，肠鸣音存在，四肢肌张力一般，握持反射能引出。患儿入院后呼吸促，呻吟，面色欠红润，三凹征阳性，SpO20.85，立即给予CPAP辅助通气(FiO20.4，Flow 5L/min，PEEP 4cmH2O)，SpO2上升至0.95。急诊床边摄胸片符合NRDSII级改变，于入院后4小时给予IN-SURE技术，注入肺泡表面活性物质（柯立苏）70mg 2支，拔管1小时后观察到患儿右上肢SpO20.95与双下肢SpO20.83相差达0.12，提示存在动脉导管水平分流，考虑为早产儿NRDS并发PPHN，动脉导管开放。先给予酚妥拉明4ug/kg.min和多巴胺5ug/kg.min改善循环无效，遂气管插管给予常频机械通气，SIMV模式(Ti0.5s，f60次/min，PIP 20cmH2O，PEEP6cmH2O，FIO21.0，FLOW 6L/min），但SPO2波动在0.75～0.85，或球囊复苏器加压給氧均不能改善。此时结合患儿低氧血症、高碳酸血症、酸中毒，高氧试验无效，诊断为早产儿PPHN。给予硫酸镁负荷量200mg/kg，静脉输注20min后SPO2上升至0.95，后维持量25mg/kg·h，3h后SPO2又降到0.75～0.8，HR155次/min，RR40～60次/min。鉴于硫酸镁效果不佳，征求家长同意并签字后加用西地那非，用量1.5mg(1mg/kg)管饲，患儿于30分钟左右SpO2上升至0.97，之后一直稳定维持于0.95以上，逐渐下调FiO2，6h后再次应用0.75mg，此时FiO20.60，后逐渐下调0.30。机械通气12天后改为NCPAP，后暖箱内吸氧（1.5L/min，浓度23%)再停吸氧，期间白蛋白、光疗退黄，丙种球蛋白、静脉营养支持等，早产儿配方奶管饲渐改为经口喂养，住院53天痊愈出院，出院时奶量达400～500ml。

2.讨论

新生儿持续肺动脉高压(PPHN)是出生后由于一种或多种原因引起的心房和(或)动脉导管水平血液的右向左分流，临床表现为全身发绀等严重低氧血症，是新生儿常见的危重症之[1]。该症于1969年被Gersony等首次报道，当时因考虑其血流动力学改变类似于胎儿循环，故称为持续胎儿循环，现在多称其为PPHN。

PPHN国外报道的活产儿发病率为0.2%，但病死率较高，80年代其病死率高达30%。近年来，由于治疗技术的提升早发现，早治疗，其病死率降至10%[2]。机械通气是治疗PPHN的基本方法之一，较理想的方法是高频通气、体外肺氧合及吸入一氧化氮(NO)，若能使预示值达80%，患儿病死率可下降为 20%[3]。

西地那非是近年发现的一种新型5型磷酸二酶(PDE-5)抑制药，可迅速有效降低新生儿肺动脉高压，能扩张肺血管平滑肌，降低肺血管阻力增加心排血量，也能预防停用NO后肺动脉高压的反弹[4]。国外学者研究发现PDE-5抑制药能有效降低肺动脉压力，增加心排血量，而对体循环的血流动力学无影响[5]。枸橼酸西地那非所作用的PDE-5主要存在于肺血管，其高选择性地提高肺血管平滑肌的环磷酸鸟苷(cGMP)浓度，通过激活蛋白激酶G，增加K+通道的开放，使细胞膜超极化，从而抑制Ca2+内流，导致细胞内钙浓度减低，致使平滑肌细胞松弛和血管舒张，并通过抑制cGMP的降解而增加内源性NO的作用，导致肺血管扩张和抑制平滑肌细胞增殖也使病变肺组织的血管扩张[6-7]。国内有研究就新生儿使用西地那非最适剂量进行比较，0.3～1.0mg/kg·次，6h给药1次可能是最安全最有效的给药方式。

本例在常频机械通气治疗基础上，应用硫酸镁维持量无效，采用枸橼酸西地那非（万艾可）降低新生儿肺动脉压力，第1次是1.0mg/kg，6h后第2次0.5mg/kg，且仅使用2次即取得良好效果，FiO2、pH、PaO2、PAP在短期内均得到有效改善，无低血压、肺动脉高压反弹发生，西地那非缩短了患儿呼吸机应用时间，疗效显著优于硫酸镁。

在本例治疗过程中，作者深刻地认识到早期诊断及早期治疗至关重要，一经确诊为PPHN后应立即进行机械通气治疗，在一线药物NO无法获得的情况下，西地那非能较硫酸镁、酚妥拉明等药物更有效地选择性降低肺动脉压力，提高SpO2及PaO2，缓解临床症状，效果明显。

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