疤痕子宫中期引产子宫破裂1例分析

梁红丹 胡品佳

（广东省妇幼保健院 广东 广州 511442）

1.病例资料

患者龙某，女，29岁，已婚，2018年7月因停经“24+3周，胎儿畸形：法洛四联症，要求引产”入院。患者平素月经规则，既往体健，否认有食物及药物过敏史。孕2产1，2016年足月剖宫产单活婴。体格检查：T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，血压110/68mmHg。专科检查：宫高22cm，腹围92cm，胎位RST，胎心率142次/分，未扪及宫缩，宫口未开，胎膜未破，宫颈评2分。我院超声检查提示：胎位RST，BPD57mm，HC217mm，AC194mm，FL39mm，胎盘位于子宫前壁，厚24mm，胎儿心脏发育异常，考虑法洛四联症。血常规五分类白细胞12.33×109/L。入院第二天拟行水囊引产术，因宫颈内口紧闭，予盐酸山莨菪碱注射液10mg宫颈注射，该行羊膜腔穿刺注入利凡诺引产术，当晚予米非司酮片50mg口服。入院第三天继续予米非司酮片50mg口服，BID，患者出现不规则宫缩。入院第四天凌晨患者呕吐胃内容物2次，急查离子结果大致正常，测随机血糖10.2mmol/l，血酮0.1mmol/l，患者仍有不规则宫缩，检查宫口未开，先露-3.9：30患者出现鲜红色阴道流血约20ml，按压腹部无诉压痛及反跳痛，呼叫床旁超声，继续口服米非司酮片50mg，BID，床旁超声提示：胎盘位置局限，胎盘后方与子宫壁之间血肿声像，范围约48mm×23mm，胎盘早剥未排，患者宫缩不规则，予哌替啶100mg肌肉注射，血常规五分类白细胞28.94×109/L，予静推头孢呋辛预防感染。入院第五天，患者仍有不规则宫缩，按压腹部自诉有压痛，无反跳痛，呼叫床旁超声，超声提示：子宫旁左侧异常回声，子宫左旁见类子宫样回声，范围约122mm×73mm×88mm，内可见膜样回声，厚约20mm，患者腹膜刺激征阳性，考虑子宫破裂，立即完善术前准备，行剖宫取胎术，术中见腹腔大量暗红色积血，可见完整羊膜囊及胎盘组织，清理腹腔积血约600ml，子宫前壁下段原疤痕处全层断裂，裂口向下延伸至宫颈内口，向右延伸至右侧宫旁阔韧带处。患者术后第9天出院。

2.讨论

2.1 子宫破裂的分类

临床观察表明疤痕子宫的破裂可见于以下三种情形[1]如：（1）子宫疤痕裂开即子宫的浆膜层破裂；（2）子宫全层破裂，胎儿尚在完整的羊膜内；（3）子宫全层裂开，胎膜破裂，胎儿进入到母体的腹腔内。本病例中患者属于第二种情况，子宫全层破裂，胎儿尚在完整的羊膜内。

2.2 子宫破裂的原因

子宫破裂多发生于疤痕子宫、难产、多产和缩宫素应用不当。疤痕子宫破裂多发生于妊娠距前次剖宫产手术2年以内，管壁纤维组织增多，弹性缺乏，均可在强烈宫缩甚至在正常宫缩时发生破裂，在子宫破裂的原因中居第二位[2]。本案例中子宫破裂的原因为疤痕子宫，距前次剖宫产在两年以内。

2.3 子宫破裂的表现

子宫破裂的临床表现不典型，主要症状包括剧烈腹痛、肌紧张、阴道流血、失血性休克、心率增快，胎心率变化、病理性缩复环，因此早期诊断子宫破裂有一定难度.但临床发现子宫破裂常伴有胎儿心率变化，因此胎心监护发现胎窘可作为诊断的重要辅助手段[3]。荷兰的一项研究比较了前次剖宫产后阴道试产过程中子宫完全性破裂及试产成功产妇第一产程胎心监护报告，发现77%子宫破裂病例中，会出现病理性胎心监护，主要表现为10次以上的重度变异减速，但目前为止，还没有发现与子宫破裂相关的特异性胎心监护波形。本案例中子宫破裂的表现不典型，起初为少许阴道流血，不伴有腹部剧烈疼痛及肌紧张，考虑为胎盘早剥。随着子宫破裂范围的增大，患者出现了比较明显的腹部疼痛及压痛，容易与宫缩痛混淆，导致诊治延误，另外，本案例中患者腹部脂肪较多，且孕周为24+3周，因胎儿畸形引产，无需行胎心监护，无法通过胎心率变化来协助诊断，也不易观察是否有肌紧张及病理性缩复环，患者阴道试产意愿强烈，对疼痛耐受性较好，未及时告知医护人员腹部疼痛情况。这些因素都可能导致诊治延误，最终发生子宫全层破裂，给患者造成了不良的后果。

3.小结

随着疤痕子宫阴道试产的普及，越来越多疤痕子宫产妇选择阴道试产，阴道试产的成功率达85.7%，提醒我们对于疤痕子宫试产的产妇要严格把握试产指征，有紧急剖宫产条件的医疗机构才能允许试产，试产过程中要做好充分的术前准备，严密观察产程进展情况，适当放宽剖宫产指征，保证母婴安全。