早期釉质龋的防治

杨扬 王其宝

（济南市口腔医院 山东 济南 250001）

1.龋病发展过程

目前普遍认为，龋病的发生不是一个简单的持续的脱矿过程，而是不断脱矿和再矿化的动态变化的结果。钙、磷不会丢失，而是会重新分布。Anderson[2]等认为早期龋形成是多因素作用的结果，其中之一即菌斑釉质界面的离子运动。在龋损开始时，釉质发生脱矿，釉质中的钙磷酸盐不断被溶解，并通过釉质的表层的微小孔隙释放出来。釉质表层也有部分无机物溶解，但是釉质表层中同时存在一定量的钙、磷离子，当釉质表面液相中的钙、磷离子浓度达到一定程度，变为过饱和状态，就会沉积下来，使釉质表面发生再矿化，这个过程使得釉质表面形成一种动态平衡[3]。Tanaka等发现细菌产酸后，菌斑会随即释放一定量的钙、磷和氟，使得釉质表层中形成再矿化所必须的矿物质超饱和液相环境。

2.早期釉质龋的扫描电镜观察

利用扫描电镜观察早期釉质龋再矿化前后的横脆断面可发现，相交于再矿化前分布规整的晶体结构，矿化后晶体分布不规律，除了主体晶体方向较一致外，还有部分晶体方向出现偏转，晶体大小也与主体晶体有所不同，原先的釉柱结构也难以辨认。这可能是由于再矿化并不只是单纯的钙盐沉积，还包括钙盐的结晶及晶体的外延生长，合适的环境使釉质深层脱矿而来的矿物盐、菌斑液及唾液中过饱和的钙离子、磷酸盐不断进入釉质表面，再加上表层原有的未被破坏的晶体，形成迥异于再矿化前的结构。这些晶体的变化也反映了矿化过程中新矿物质的沉积。

3.龋病的治疗

对于早期釉质龋损的治疗方案通常分为非侵入性治疗和侵入性治疗。侵入性性治疗指去除釉质龋损部分的普通充填治疗和微创治疗；非侵入性治疗包括氟化物治疗及其他药物的再矿化治疗。

3.1 非侵入性治疗

非侵入性治疗最常见的是涂氟治疗。在摄入糖后，牙菌斑会产生酸导致PH值下降，牙釉质因此发生溶解。然而，如果有氟存在的话，牙釉质表面液相的PH值不会低于4.5。这是因为在羟基磷灰石发生溶解的同时有氟磷灰石产生。最终的结果是釉质溶解减少，羟基磷灰石溶解产生的钙、磷重新生成氟磷灰石。这种现象并不能称为再矿化，因为重新生成的氟磷灰石与羟基磷灰石并不相同，而且生成的氟磷灰石会沉积在釉质表层，而发生溶解的羟基磷灰石则位于釉质的深部。当pH降低时，氟降低釉质脱矿质作用的间接效应补充了当pH上升时其对再矿化作用的自然效应，增强了存在于脱矿釉质上的生物膜流体中的钙和磷的再沉积。氟在减缓龋损的进展方面非常有效。但也有研究表明涂氟治疗并无法完全改变早期釉质龋坏导致的白垩色病损。这是由于在进行涂氟治疗的时候病损表面的釉质会首先发生再矿化，在表面形成硬化层，阻止了氟化物向病损深部的渗透，从而妨碍了深部病损的再矿化。

除了氟化物之外，在过去的50年中，研究人员已经研究了多种药物以促进有益的脱矿病损的再矿化。这些制剂包括无定形磷酸钙、木糖醇、中草药、酪蛋白磷酸肽、纳米羟基磷灰石、阿拉伯胶、可可豆、甘草、巴西绿蜂胶、茶叶和肉豆蔻。这些药物减少早期牙齿损伤的能力仍然存在争议，一些研究未能证明任何显着的治疗效果。因此，研究人员一直在寻求开发有用的再矿化剂。

3.2 侵入性治疗

侵入性治疗包括去除龋坏的充填治疗和微创治疗。充填治疗在去除龋坏的过程中会去除过多的正常牙体组织，创伤相对较大，应用局限。

微创治疗通常指渗透树脂治疗。在咬合面上，窝沟封闭可以有效预防龋形成和病变进展。甚至对已经产生龋洞的龋损也可以起到减缓进程的作用。将这种概念用于病损深层从而产生了渗透树脂。与传统的窝沟封闭相比，窝沟封闭是在在釉质表面形成树脂涂层，而龋齿渗透的目的是用特殊的低粘度树脂穿透病损表面的微小孔隙，随后使其硬化，阻塞和充填釉质微孔。这样，龋齿产生的酸扩散进入病损的途径被堵塞，龋齿进展减缓甚至被阻止。树脂渗透技术产生的屏障在病损内部，而传统窝沟封闭产生的屏障在釉质表面。

40年前，Davila等描述了树脂渗入釉质病变的表面微孔的能力。自那时以来，人们已经在多项实验室研究中研究了粘接剂以及窝沟封闭剂对人造龋损病变的渗透和阻止作用。然而，粘接剂以及窝沟封闭剂并未对渗透性能进行针对性优化，因此在天然形成的龋损病变上其渗透性能较差。这是由于自然龋损的表层更厚、矿化程度更高。而渗透树脂专门为其在毛细管中的渗透进行了优化，具有更好的渗透性能。尤其在利用酸蚀技术充分暴露病损表面微孔时，可以使得树脂渗透树脂渗透得更深。有研究表明，将渗透树脂渗入早期龋损后，再将其置于高致龋环境中，渗透树脂能够有效地阻止龋损脱矿。而且渗透树脂对于脱矿性釉质白垩色病损有明显的遮盖效果，其即刻临床疗效明显优于传统涂氟治疗。渗透树脂能够阻塞早期龋损表面的细小微孔，防止龋病的进一步发展，对脱矿后的白垩色病损有很好的效果，同时治疗简单，无需磨除，患者也更能够接受。但同时也有研究表明渗透树脂有时只有部分深入病损，病损深部仍有孔隙，龋损会否因此有进一步发展尚不明确。