强化躯干控制对缓解肢体痉挛的意义

郭慧慧 刘仁勤

在临床治疗中，我们会遇到这样一些患者，他们在之前都曾经接受过康复训练或早期的康复指导，无论患者家属还是医务人员，都投入很大的精力去改善患者的肢体运动功能，从早期的体位摆放，到行走和步态训练，上、下肢功能的诱发，以及强制性诱导运动疗法[1]等等。虽然肢体的运动功能得到了一定的改善，但是整体活动能力却不尽如人意。其中最为令人关注的问题就是：由于患者在行走或其他活动中都带有明显的痉挛模式，从而影响了整体的运动能力。

1 病例情况

在具有上述问题的患者中，我们选择46例病程为6个月～3年、痉挛模式较典型的，并且无明显的关节挛缩、无明显认知障碍的病例，根据痉挛的轻、中、重度分级，进行治疗并记录和观察。

1.1 痉挛的程度分级及存在主要问题 模式较典型的，并且无明显的关节挛缩、无明显认知障碍的病例，根据痉挛的轻、中、重度分级，进行治疗并记录和观察。

1.2 轻度痉挛的患者存在的主要问题 卧位时躯干及肢体轻度痉挛，出现部分分离运动，但肢体的控制能力较差(或者表现为粗大动作较好，但精细运动不灵活或不能完成)，在坐位和立位时痉挛加重，在活动中存在明显痉挛模式。

1.3 中度痉挛的患者存在的主要问题 卧位时躯干及肢体中度痉挛，仅有少量的分离运动，但肢体控制能力差或者不能主动控制，在坐位和立位时痉挛明显加重，所有活动都以痉挛模式进行。

1.4 重度痉挛的患者存在的主要问题 卧位时的痉挛程度略好于坐位和立位时[2]，但也属于重度痉挛。在被动活动痉挛肢体时，可动范围明显减少，丧失了主动运动。

2 分析问题及其产生的原因

2.1 共同存在的问题 分析所有上述病例，我们发现了他们存在的一个共同的问题：躯干肌痉挛、躯干的控制和协调能力差，只是程度有所不同。

2.2 中风后躯干功能受累对整体功能的影响躯干在维持各种姿势和平衡、协调各种活动时起到重要作用。中风后，躯干的功能受到累及，造成躯干控制能力丧失，而这种损伤又会导致躯干肌痉挛、潜在的脊椎畸形、头颈排列不齐、近端对线不齐、上下肢控制方面的运动障碍、坐和站的耐力及平衡功能降低等一系列问题[3]。这些问题如果得不到解决和纠正，就会导致肢体的痉挛无法缓解，从而影响整体的运动功能。

2.3 在治疗中经常被忽视的问题 由于这些患者并非初次接受康复指导和训练，因此我们归纳出在以往的训练中常常被医务人员、患者及家属忽略的一些问题，正是这些问题的存在，影响了患者痉挛缓解。

2.3.1 忽略躯干的控制能力 这种情况大多出现在病情较轻，运动功能恢复很快的患者身上。由于肢体的运动功能很早的恢复，使大家把注意力往往直接放到了肢体功能的诱发上，而忽略了对躯干功能的认真评价和训练。有的情况是早期进行了躯干的训练，但随着肢体的分离运动越来越多地出现，后期躯干的控制训练往往被忽视为不重要。

2.3.2 过度强调患肢的使用(如行走和使用上肢)这会使患者忽略对躯干和肢体的主动控制，从而加重痉挛。过度地使用患肢，令患者在因体位消耗感到劳累的同时，还会造成心理上的疲劳，他们往往不再注意如何在活动中以正确姿势控制好患肢，而常常是觉得怎么省力就怎么做，这样反而强化了痉挛的模式。

2.3.3 忽略对患侧感觉的训练 有的患者，当他用眼睛看着患肢运动时，患肢的动作还可以进行，有的动作还能完成的较好，而当他不看着患肢做动作时，会很紧张，动作做得僵硬甚至不能完成。还有的患者在使用患肢时总会有恐惧感、跌倒感，肢体的位置觉和实体觉都有偏差，这些感觉障碍都是引起痉挛的重要因素。

3 治疗方法及结果

我们根据Bobath理论、运动再学习理论、活动分析的理论，制定出适合患者的康复治疗计划。

3.1 康复训练内容

3.1.1 增加患侧躯体的意识，纠正患侧忽略和健侧的过度代偿 中风偏瘫后健侧肢体的运动能力是正常的，而且在一定的锻炼后能够代偿侧体的某些功能[4]。这里是从患者的习惯养成入手。纠正以前的错误习惯(例如：头偏向健侧，用健手、健腿支撑和负重，坐位时身体偏向健侧而患侧负重较少等)。我们要求患者无论在治疗中还是在日常生活中都尽量保持正确的姿势并养成习惯，尤其要多注意患肢的存在，不可以很随意地安放在一边。

3.1.2 强化躯干控制与平衡训练 训练患手支撑身体，健手从事作业活动(坐、立位均可)，多做躯干左右移动和旋转的动作，练习双手插木钉板的控制等，这些活动均有利于改善躯干控制能力和平衡。

3.1.3 中线偏移及非对称性的纠正 在坐、立、跪位等不同体位做跨越中线、左右对称活动以及躯干的旋转。

3.1.4 从近端入手刺激主动运动，降低痉挛 患者用Bobath法握手：双肘伸直，双臂向前伸、抬举击球、插筒，练习手臂主动前屈、抬举；在桌面上以患肘向前方、患侧方击球，练习肩关节外展、前屈；取桌旁坐位，在患侧肘关节下方、手下方各置一个球(大小差不多，手下球略大)，保持手臂伸直，控制住球，练习肩关节的主动控制。先从肩关节、髋关节主动运动和控制训练为主，而后是小的关节，这样可以有效降低肢体痉挛。

3.1.5 强调整体意识，增加对患者的感觉训练A取坐位，Bobath握手，双臂向前伸直，躯干摆正，保持双足着地，膝、踝关节保持90°，患侧负重，将健腿屈曲抬起，健侧臀部略抬离床面(如果患得无法保持这一姿势，治疗师可以轻托住患者的手)。B让患者坐在Bobath球上 (身体姿势同上)，身体前屈、后倾、向健侧、患侧移动、旋转躯干等，体会两侧臀部坐球的感觉是否相同，通过调整躯干控制球。C让患者在体操垫上或沙地上行走，体会患肢在垫上和地面上一软一硬感觉的不同，同时比较健、患侧肢体在相同及不同的情况下感觉的差别。

3.1.6 不同环境中功能的使用及自理能力的训练 ADL训练不仅要在治疗室中做，更重要的是要在房间及室外等不同的环境中进行。要患者体验在不同环境中如何控制重心、保持平衡。

3.2 结果分析 与治疗前比较，所有患者在治疗24周后躯干和肢体的痉挛均有明显缓解，分离运动比较容易诱发，运动功能改善明显；48周时观察，Brunnstrom分级普遍提高1级或2级，对患侧肢体的感觉增加，对使用患侧支撑时的恐惧感减少，对患侧的控制意识和自理能力增加。

4 总结体会

躯干是控制偏瘫患者整体功能康复的关键要素之一。重视躯干功能的早期训练对增加患侧躯体意识、预防患者忽略、预防健侧过度代偿、预防痉挛的发生以及肢体运动功能的恢复有着重要意义[5-6]。

躯干是身体的中心轴，是身体维持姿势、平衡的重要基础。因此，躯干肌张力的高低及躯干的控制能力，直接影响到患者侧肢体的痉挛程度和运动的协调性。人，作为一个整体，当肌肉发生痉挛时，从肢体近端着手缓解，收效显著。当躯干肌的痉挛缓解后，肢体的痉挛会很容易得到缓解[7-8]。

患者的感觉障碍，尤其对跌倒的恐惧感会加重痉挛。因此在运动功能训练时，要时刻注意融入感觉训练。躯干控制扩展到生活活动的各个方面。并非只有处于早期的患者才会在康复治疗中效果明显。不同时期的患者进行康复治疗都有意义和收获[9-10]。因此对患者的长期跟踪指导也很重要。

5 目前存在的问题

对于存在认知障碍等问题的患者治疗效果不理想。许多治疗仍以运动功能训练为主，OT多数内容是简单的ADL训练和治疗环境中的作业治疗，而对于患者和家人的习惯养成以及不同环境中的扩展性训练等方面都有欠缺。