全脑血管造影后出现造影剂脑病2例报告

信 宏， 李 浩， 史壮宏， 朱艳春

近年来，随着介入技术的飞速发展，脑血管介入治疗越来越普及，造影剂脑病(contrast induced encephalopathy,CIE)是一种临床罕见的并发症，其临床表现呈多样性，包括偏瘫、意识障碍、癫痫发作、皮质盲、局灶性神经功能缺损等，严重者可致脑出血，甚至死亡，正确认识该病，早期诊断并给予积极处理能有效防止患者不可逆损害的发生。

1 病例介绍

病例1：患者，男性，56岁，主因左侧肢体活动力弱3 d入院，既往高血压病史。入院查体：Bp：160/80 mmHg，神志清楚，语言流畅，左侧肢体肌力Ⅳ级，入院后查双侧颈动脉彩超示：左侧颈内动脉重度狭窄(>80%)，给予行全脑DSA检查，术中发现左侧颈内动脉重度狭窄(约90%)，造影过程顺利，术后2 h患者出现双眼视物不清，瞳孔光反射正常，眼底正常，立即复查血糖、血电解质检查均正常，复查头部CT检查未见明显异常，排除低血糖、电解质紊乱以及脑出血发生，考虑碘造影剂所致的CIE，给予皮质激素抑制变态反应、甘露醇降颅压、镇静、补液、利尿以及对症支持治疗，症状在12 h后消失，给予检查头部MRI，未见明显异常信号，不考虑手术过程中斑块脱落及低灌注。

病例2：患者，男性，61岁，主因右侧肢体麻木无力伴言语含糊，行走不稳2 d入院。既往高血压10余年，2型糖尿病5 y，未规律服药，有长期吸烟、饮酒病史。入院查体：Bp：170/90 mmHg，神志清楚，不完全运动性失语，右侧中枢性面瘫，右肢肌力Ⅳ级。头部MRA示：左侧大脑中动脉重度狭窄，给予阿司匹林、氯吡格雷双抗，强化他汀治疗，行全脑DSA检查，示左侧大脑中动脉M1段重度狭窄(约80%)，术后 3 h患者突然出现癫痫大发作，呈强直阵挛样抽搐发作，给予安定注射后缓解，复查头部CT示未见明显异常，患者既往无癫痫病史，结合文献考虑CIE诊断，给予抑制变态反应、脱水、补液等治疗后患者逐渐好转，第2天查体与造影前无明显异常改变。

2 讨 论

近些年来，随着医学影像学技术和设备的发展，介入检查和治疗随之普及，造影剂不良反应也屡见报道，造影剂又称为对比剂，由于其密度高于周围组织数倍，从而形成了鲜明的对比，最初的造影剂是以泛影酸及其衍生物为代表的离子型造影剂，第一代造影剂副作用多，很快被机体耐受性好、副反应少的非离子型单体造影剂所取代，如碘海醇、碘帕醇、碘佛醇等。上世纪末，耐受性更好、价格昂贵的非离子型二聚体造影剂应用于临床，如碘克沙醇等，具有与体液等渗、耐受性更好的优点。但是，临床应用仍偶有不良反应发生，其相关不良反应时有报道，包括蛛网膜下腔出血、皮质盲、失语[1]、偏身感觉及运动障碍、癫痫[2]、精神症状等，过敏反应是最常见的不良反应，严重过敏反应可导致过敏性休克，造影剂肾病是指肾功能受到损伤甚至衰竭，而造影剂脑病是一种较少见的不良反应，造影剂引起的神经毒性发病率在0.3%～1.0%之间，我们科室近10 y共进行DSA检查及治疗1000余例，CIE发病率大约为0.2%，比文献报道较低。

文献报道其临床表现具有多样性，包括脑出血、意识障碍、癫痫发作、皮质盲、无菌性脑膜炎、局灶性神经功能缺损、眼肌麻痹、小脑功能障碍、单瘫等。CIE的影像学表现通常无明显异常，或者表现为与治疗供血动脉一致的局部脑组织肿胀。

研究认为CIE主要发病机制为：(1)造影剂的特异性反应：造影剂使血细胞以及血管内皮细胞释放组胺、5-羟色胺、缓激肽等介质。造影剂作为一种半抗原，也可以与相应抗体结合发生抗原-抗体反应。(2)造影剂的物理化学特性造成机体的神经损伤。其严重程度与造影剂的剂量有直接关系。造影剂渗透压高于血浆渗透压，造影剂注入血管后，细胞内外液的渗透压差导致血管内皮细胞间连接受损，血-脑屏障受损，使神经细胞暴露在造影剂的化学毒性中。造影剂沉积以及注入造影剂后脑血管痉挛，导致局部短暂性脑缺血[3]，在发病中也可能起一定作用。此外，注入造影剂后，血液黏稠度增加，血流速度减慢，高渗使得红细胞携氧功能受限，容易形成血栓。造影剂的渗透压和脑脊液有差异，在不同程度上增加颅内压并改变神经细胞的环境，从而影响神经细胞的功能[4]。有文献把介入操作后出现的点状脑梗死也作为造影剂脑病。比如碘克沙醇等非离子型二聚体造影剂比单体类造影剂黏稠度高，造影效果好，在血管内操作时，应该不时用肝素盐水灌洗导管以减少与操作技术相关的血栓形成和栓塞。(3)造影剂本身具有神经毒性，直接对脑细胞造成损伤。

综上所述，随着神经血管内介入治疗越来越多的应用于临床，由于脑血管解剖相对复杂，造影剂用量相对较多，预计造影剂脑病的发病率会逐年增高，应引起重视，患者在进行介入操作之前应该先行碘过敏试验，用水化疗法进行积极预防，术中尽可能减少造影剂的用量，一旦发生CIE，应用脱水利尿药减轻脑水肿，促进其排泄，并及时应用激素抑制炎症反应，应用丙戊酸钠、苯巴比妥等控制癫痫持续状态，同时对高热等症状给予对症处理，绝大多数患者预后良好。