经皮经肝穿刺胆道镜治疗肝内外胆道结石的进展

龚义伟 彭承东 区军杰

（梧州市人民医院普外科 广西 梧州 543000）

胆道梗阻性疾病依然是胆道外科常见病，多发病，部分也是疑难杂症。如何提高这一类疾病的治疗水平，值得同道共同努力。现就经皮经肝硬性胆道镜在胆道梗阻性疾病的应用情况作一综述。

经皮经肝穿刺并结合胆道镜应用现状：目前较多应用于胆道梗阻性疾病的诊断、治疗[1]。经皮经肝胆道镜原来是指先行经皮经肝置管胆管引流，两周后再行瘘道扩张术，再行纤维胆道镜检查和治疗。但是由于等待瘘管形成时间长，纤维胆道镜是软镜，价值昂贵，易损坏，该技术难以在国内普遍推广。

肝内胆管结石术后复发的治疗一直是肝胆外科的难题，由于肝内胆管生理解剖的特点，如果肝内胆管形成结石，使切开手术的方法和途径均受考验，特别是急诊情况下，患者术后结石复发，合并感染、肠管与肝门粘连、水肿，更增加手术的风险和死亡率。这样基层单位在临床上遇到急性结石复发的患者，多以解决梗阻，控制感染为主，导致术后结石复发率较高[4]。

经皮经肝穿刺硬性胆道镜碎石是在泌尿外科经皮肾穿碎石技术的基础上，结合经皮肝穿刺技术进行改良。[6]但是肝主要收藏右肋弓，肋间隙的狭小，限制了对肝穿刺时扩张瘘管的动作，而剑突下为腹壁，柔软，在B超引导下可以较容易穿中肝门一、二级胆管，不影响进镜的操作。故经皮经肝穿刺硬性胆道镜碎石一般采用近剑突右肋缘下穿刺。术前应用维生素K及抗生素；术前定位：患者术前进行影像学检查，掌握肝胆管梗阻的详细信息，确定胆管梗阻的病因和手术适应症，考虑穿刺入路。术中定位：患者进行全身麻醉，在彩超引导下定穿刺位置，结合大体解剖，确定适合穿刺与否。有时彩超医师与外科医师有不同的理解。在超声探头定位器的指引下进针，对着取石方向或肝门，方便胆道镜镜进入的操作。因硬性内镜的原因，左肝结石要穿右肝胆管，右肝结石要穿左肝胆管。穿刺成功有条件造影，证实进入胆道。后置入0.035英寸超滑导丝，顺着导丝，由小到大逐渐扩张瘘道，直至能进硬性胆道镜。在操作过程中要注意观察穿刺孔出血情况，如果出血较多，要考虑进入肝血管可能。先试压迫瘘道止血。一旦出现出血较多，需暂时终止手术，1周后才能继续治疗。不要轻易拔除导丝；最后将相匹配的鞘管穿到扩张器上，一起穿入目标胆管，退出扩张器，留下鞘管，建立治疗操作的通道。硬质胆道镜接生理盐水，维持稳定的压力，顺着导丝引入。经鞘管直达目标胆管，术前明确是结石的，寻找结石并处理。术前不明确的，探查活检，排除肿瘤因素。碎石工具有液电，弹道和超声等。发现胆管狭窄，用胆道球囊扩张器扩张。所有操作在鞘内、胆道内进行，器械不与窦道壁接触。手术结束前置入引流管，送入到胆总管。术后根据复查情况确定下一步治疗计划，有结石残留可以等待下次取石。

1.经皮经肝穿刺硬性胆道镜碎石法的疗效

经皮经肝穿刺硬性胆道镜碎石与经皮经肝穿刺软性胆道镜碎石，两组患者的结石取净率、并发症发生率以及住院时间差异均无显著性，采取经皮经肝穿刺硬性胆道镜碎石法的在出血量方面明显低于采用经皮经肝穿刺软性胆道镜镜碎石法，穿刺的胆管最细3毫米取得了满意的治疗效果，术后随访2～3次，主要胆管结石全部碎石冲出，患者及家属非常满意。经皮经肝穿刺硬性胆道镜碎石法的适应证与禁忌证，主要适应证包括：已行包括胆肠内引流术在内多次手术后肝内胆管结石又复发者；不能、不宜或患者多次手术不愿意采取其它技术治疗的肝内外胆管结石；胆管扩张0.3厘米以上；原则上胆管扩张越粗越易于穿刺成功；合并有胆管狭窄存在的肝内胆管结石患者，行胰十二指肠镜逆行插管困难或操作失败者；肝内胆管存在单纯可逆性狭窄者；梗阻性黄疸由恶性肿瘤所致者在经皮经肝穿刺硬性胆道镜下放置内引流管，取材活检；也可局部灌注抗肿瘤药物或留置放射探头进行局部放化疗[7]。

并发症及其防治：经皮经肝穿刺硬性胆道镜碎石法穿刺引流所致并发症，包括胆道出血、胆瘘、胆汁性腹膜炎、休克、胆道感染、胃肠道反应、水中毒、心脑血管意外等。出血：出血部位包括：肝血管系统穿刺出血、腹腔出血、胆道出血、肋间动脉出血。经皮经肝穿刺硬性胆道镜碎石法可能穿破或扩张撕破肝脏血管分支造成出血，胆管撕裂出血。预防措施：术前充分做好B超、CT、MRI等影像学资料，对穿刺点的选择，要反复思考穿刺角度及穿刺方向，穿刺时回抽有血容易，说明刺中血管，换个角度再穿。瘘管扩张时动作轻柔，并注意循序渐进，避免暴力操作[8]。推送鞘管时宜轻柔，避免鞘管切割引起瘘管胆管壁损伤。操作过程中需注意保护瘘道，防止鞘管脱落。胆道留置斑马导丝，防止鞘管脱落后仍然可顺利置入，术中操作均在鞘管内进行，防止碎石操作杆接触胆道壁引起损伤。出血时的处理：盲穿出血，位置深。比较难压迫止血，关键还是谨慎操作；更换直径大的引流管或气囊压迫止血，如果是肋间血管出血予局部加压及更换大的引流管压迫止血；如果出血量数小时内超过200ml可能需介入止血治疗[2-3]；经上述处理方法，止血效果差，严重的腹腔内出血者急诊手术止血。胆瘘及胆汁性腹膜炎：胆瘘原因：穿刺针穿破胆管或瘘管扩张、鞘管插入、用力取石撕破胆管、引流管堵塞、脱落等致胆汁从管周渗出。出现胆汁性腹膜炎宜相应处理。

预防措施：术前检查充分B超、CT、MRI等，正确选择穿刺点精确计算穿刺角度及穿刺深度，穿刺时在超声引导下进行。瘘管扩张时动作轻柔，并注意循序渐进，避免暴力操作，推送鞘管时宜轻柔避免鞘管切割引起瘘管胆管壁损伤；操作过程中需注意保护瘘道，防止鞘管脱落，操作过程，胆道留置斑马导丝，防止鞘管脱落后仍然可顺利置入，术中操作均在鞘管内进行，防止碎石操作杆接触胆道壁引起损伤。碰到较硬的大结石要有耐心，避免暴力取石。特别是进了套石篮的大石头拖出要小心。引流固定牢靠，防止其滑脱。处理措施：如果胆瘘保持引流管引流通畅，一般经加强抗炎保守治疗可治愈。严重胆瘘可发生胆汁性腹膜炎，一旦出现胆汁性腹膜炎立即手术治疗。

休克：梗阻性黄疸病人在行经皮经肝穿刺硬性胆道镜碎石法穿刺引流后胆道高压立即解除，可诱发休克，故要注意监测中心静脉压。胆心反射，导致心率下降，术中应先用抗生素，及时补液，并保持引流通畅。应加强监护，必要时终止手术。

发热；主要是胆管炎、胆道感染和脓毒血症。应术前预防应用抗生素和术中严格无菌操作。为预防胆管炎诱发毒血症，术中尽量使用低压灌注生理盐水，灌注压应在30cm水柱以下胆道感染的原因为多发结石或胆管狭窄，胆管某区域不能充分引流术，术后注意维持胆道引流通畅，应用广谱抗生素及抗厌氧菌药物，有助于避免发生胆道感染。

胃肠道反应、水中毒、腹胀：诊疗过程中不注意盐水用量过多过快会出现发生腹胀、胃管引流较多，呼吸道阻力大。故术中盐水用量应控制在3000 ml左右，控制注水压力，术中仔细吸引，必要时及时终止手术，防止水中毒等严重并发症。

对以上的适应症、并发症及处理的提出，我们初步实践，基本认同，在恶性胆道肿瘤至胆道梗阻方面穿刺后活检还欠缺经验。

2.展望

胆道结石性疾病目前较常见的治疗路径主要有改良经皮经肝穿刺硬性胆道镜碎石法和传统开放手术、经皮经肝穿刺纤维胆道镜镜碎石方法。传统传统开放手术依然是技术保障，经皮经肝穿刺纤维胆道镜镜碎石方法瘘道历时长，设备高损耗，难以为医、患双方接受[5]。近年来，改良经皮经肝穿刺硬性胆道镜碎石法的开展克服上述缺点，提高了安全性，给肝内外胆管结石治疗带来了希望。治疗肝内外胆管结石效果较好。本技术采用了硬质鞘管，通过鞘管建立操作通道，保护肝穿刺创道，是最大的特点。并将硬性肾镜改良了胆道镜，方便操作，大大缩短了住院时间，降低了术后并发症的发生。

我们认为直接使用鞘管代替瘘道壁，用硬性胆道镜替代纤维胆道镜，优化经皮肝胆道造瘘取石的时间，进一步缩短治疗周期，优化取石方法，取石更方便快速。

[1]张宝善.经皮经肝胆道镜的临床应用[J].中华外科杂志，1985，23(6)：353-355，382.

[2]王自健，杨业发.游离空肠通道式胆道造口成形术治疗肝胆管结石并狭窄126例的远期疗效[J].中华普通外科杂志，2000，15(10)：590-592.

[3]董家鸿，郑树国，陈平，等.2011中国肝胆管结石病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2011：11-12.

[4]马玉刚，武林枫，代文杰，等.胆道结石术后复发与残留的成因及预防.肝胆胰外科杂志，2008，20(2):147-149

[5]曾祥勇，潘辅全，段珊，等.经皮胆道镜联合超声碎石清石系统治疗术后胆道残留结石的临床床应用[J].中华普通外科杂志，2011，26(12)：1054-1055.

[6]王平，方兆山，孙北望，等.经皮肝胆道硬镜碎石治疗肝胆管结石手术路径选择的临床研究[J]实用医学杂志，2014，30（20）：3245-3248.

[7]刘晓洋，刘晓明，智绪亭.两种不同PTCSL路径治疗肝胆管结石的临床效果比较[J]中国现代普通外科进展，2015，18（7）530-532.

[8]张亮.50例经皮经肝硬质胆道镜气压弹道碎石治疗肝内外胆管结石临床分析[J]黑龙江医学，2015，39（7）:819-820.