超高龄急性ST段抬高型心肌梗死患者应用替罗非班2例

陈艳梅，田国祥

1 病例

病例1，患者男性，93岁，主因“突发胸闷、喘憋、呼吸困难、大汗3 h”于2018年3月28日急诊住院。患者住院前3 h突发胸闷、喘憋、呼吸困难、大汗，有频死感，伴咳嗽、咯白色泡沫痰，来院途中出现恶心、呕吐症状。急诊入院后，测血压最高206/136 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心率120 次/min，被迫端坐位，双肺满布干湿性啰音，心音低钝。心电图V1～V3导联ST段弓背向上抬高0.1～0.2 mV，胸前导联广泛T波深倒置，肢体导联T波低平；肌钙蛋白I轻度升高0.18 ng/ml（0.01～0.023 ng/ml），6 h后复查其升高至2.02 ng/ml；肌酸激酶同功酶轻度升高为7.4 ng/ml（2～7.2 ng/ml），N末端脑钠肽前体（NTpro-BNP）明显升高4620 pg/ml。血白细胞及中性粒细胞均升高。心脏超声：左室前壁节段性室壁运动减低，左室射血分数（LVEF）降至42%。患者既往有高血压、慢性肾病（CKD2期）、高脂血症等病史，一周前有上呼吸道感染症状。初步诊断：①急性左心衰竭；②心功能4级（Killip分级）；③急性ST段抬高型前间壁心肌梗死（STEMI）；④肺部感染。给予盐酸吗啡注射液3 mg静推，共3次，乌拉地尔静脉泵入使血压控制在160/70 mmHg以下，血压稳定后改为硝酸甘油泵入维持血压及扩张血管，托拉塞米注射液20 mg静推。低分子肝素皮下注射，盐酸替罗非班4 ml/h静脉泵入。12 h后复查心电图：抬高的ST段回落至基线水平，T波倒置较前变浅；心力衰竭纠正后行冠状动脉（冠脉）造影，术中示左主干未见明显狭窄，前降支管壁不规则，管腔轻度狭窄约30%，前向血流3级；回旋支管壁不规则，未见明显狭窄，前向血流3级；右冠状动脉管壁不规则，未见明显狭窄，前向血流3级。给予规范冠心病二级预防、改善心功能、抗感染等综合治疗，患者病情稳定后出院。1月后心电图完全恢复,倒置的T波恢复直立，心脏超声示：LVEF恢复至55%，无室壁运动异常。随访1年患者病情稳定。

病例2，患者男性，89岁，主因“突发呼吸困难、周身湿冷、大汗5 min”。该患者因陈旧性脑梗塞失语、右侧肢体偏瘫，食欲下降一周余住院治疗中，患者于住院期间突发呼吸困难，周身湿冷，并伴大汗5 min；既往高血压、冠心病、稳定型心绞痛、2型糖尿病、慢性肾病（CKD2期）等病史，经治疗，病情已趋于稳定。上午8:30查房时患者表情痛苦、呼吸急促、大汗、周身湿冷，查体：呼吸36 次/min，血压 100/60 mmHg，心率 80 次/min，心音低钝。急查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1～V5ST段弓背向上抬高0.1～0.5 mV，即刻急诊化验血肌钙蛋白I及心肌酶无升高，血气分析无低氧血症及二氧化碳滞留。诊断STEMI（下壁、前壁），立即给予阿司匹林肠溶片300 mg嚼服（后因患者呕吐未能起效），血压急剧降至60/30 mmHg，并出现高度房室传导阻滞，一过性室性心动过速，给予扩容、补液，并升压药物纠正低血压、纠正心律失常等救治，低分子肝素0.4 ml皮下注射，盐酸替罗非班4 ml/h静脉泵入，4 h后复查血肌钙蛋白急剧升高，泵入盐酸替罗非班6 h后因出现肉眼血尿停药，停药2 h血尿消失，至下午4时抬高的ST段明显回落，生命体征逐渐稳定，停用升压药物。继续小剂量低分子肝素抗凝，硫酸氢氯吡格雷片联合阿司匹林肠溶片口服治疗，次日发生消化道出血，给予暂停硫酸氢氯吡格雷片及阿司匹林肠溶片口服，继续低分子肝素抗凝治疗，2 d后出血好转，恢复阿司匹林肠溶片联合硫酸氢氯吡格雷片口服，病情稳定，复查心电图Ⅱ、Ⅲ、AVF出现病理性Q波，胸前导联未见异常，经治疗病情好转出院。随访半年病情稳定。

2 讨论

STEMI是心血管疾病的危重症，尤其是超高龄患者，各器官功能下降，常合并多种基础疾病，机体代偿能力低，抵御突发事件对机体造成的影响能力差，一旦发生STEMI，可迅速出现心力衰竭、心源性休克、心律失常等并发症。超高龄患者STEMI的死亡率近80%以上，如不能有效抑制血栓形成，即使暂时维持生命，后续预期或不可预测的合并症出现亦存在高死亡风险或严重影响生活质量。任何环节导致机体轻度失衡即可迅速发生多脏器功能衰竭危及生命，需要积极的救治。

替罗非班是血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，是一种新型的特异性较高的非肽类可逆性抗血小板聚集药物，可竞争性抑制纤维蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受体结合，有较强的抗血小板交联和抗血小板聚集的作用，从而抑制血栓形成，因其作用在血小板聚集的最后环节，理论上是最快速、直接、完全的抗血小板药物[1]。国内外研究证实[2,3]替罗非班的应用能有效抑制血小板聚集、缓解血栓负荷和继发远端血管阻塞，促进冠脉血流改善和心肌组织灌注恢复。一项旨在研究[4]高剂量替罗非班的院前管理及对高龄（≥68岁）的STEMI患者的治疗效果及预后的影响显示，对于高龄STEMI患者院前使用高剂量替罗非班1 h后ST段明显回落，但出血风险明显随年龄增加而升高。亦有研究提出[5]冠脉内注射给药对STEMI疗效更佳。

STEMI患者的血栓以红细胞为主[6]，这种血栓更易形成血栓碎块阻塞远端微血管，尽早行PCI术是其主要治疗手段，但对高龄患者，年龄因素及多器官基础疾病常导致其不能承受急诊PCI手术，亦不能耐受冠脉内注射给药，所以积极的口服或静脉应用抗血小板药物治疗不失为挽救生命的最重要手段，阿司匹林和氯吡格雷为常规的口服抗血小板聚集药物，但其存在起效慢、药物抵抗的缺点，且高龄患者常合并恶心、呕吐等消化道症状，口服药物常不能及时起效。替罗非班静脉给药达峰时间＜30 min，起效快，进入人体后5 min的血小板抑制率可达98%以上；其为小分子药物，消除时间较短（2～2.5 h），停药后机体可在2～4 h恢复正常血小板功能。病例1中冠脉造影检查冠状动脉硬化及狭窄程度并不重，可能在STEMI前血管已存在一些微小斑块，急性感染导致部分斑块不稳定，发生破裂，由于管腔狭窄轻，未形成足够的侧支循环，一旦破裂导致内膜损伤、内膜下胶原纤维暴露等，可促进血小板聚集，形成微血栓。但在血栓形成的同时，纤溶系统也会启动，同时给予替罗非班联合低分子肝素抗凝治疗后，造成血栓自溶。病例2中明确诊断STEMI，因身体条件未能行冠脉造影，休克迅速纠正及ST段迅速回落，均提示替罗非班在积极抗栓治疗中发挥重要作用。

目前关于超高龄老年STEMI使用剂量及安全性尚无明确的相关研究，本研究对超高龄患者尝试小剂量替罗非班静脉使用抗栓治疗，可使ST段提前回落，症状明显改善，有效抑制血栓负荷，冠脉灌注及时改善，减轻心肌损伤，改善心肌重构，心功能损伤风险降至最低，联合其它药物积极救治，最终挽救患者生命，显著提高生活质量，临床严密观察，未出现明显出血。对高龄患者，肝肾功能减退使药物代谢缓慢，且常合并心脑血管等基础疾病，平时服药较多，可对胃粘膜造成损伤，胃粘膜萎缩、血流灌注减少、防御功能减退，存在消化道出血的隐患。调整抗栓治疗与出血风险在高龄患者的平衡尤其困难。结合患者的肝肾功能，小剂量使用替罗非班，避免大出血风险，且能够达到显著疗效。但因本组研究病例数量少，建议未来更多研究探讨高龄STEMI患者使用替罗非班的合理剂量及安全性，为超高龄患者探索更安全有效的治疗途径。