逆行性人工鼻泪管植入术治疗慢性泪囊炎失败原因的探讨

（西南医科大学附属中医医院眼科 四川 泸州 646000）

王光进 冯小梅（通讯作者）

慢性泪囊炎是眼科的常见疾病，我院自2013年以来采用逆行性人工鼻泪管植入术治疗慢性泪囊炎获得了良好的效果，但也有部分患者术中无法置管或术后再次复发，现报告如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年2月—2017年5月期间在我院治疗的193例（204眼）慢性泪囊炎患者作为研究对象，其中男107例（119眼），女86例（95眼）；年龄39～82岁，平均67岁；病程1月～13年。

1.2 术前检查及处理纳入标准

每例患者术前均行泪道冲洗及泪道探通，确认阻塞部位在鼻泪管。排除标准：（1）泪小点、泪小管、泪总管阻塞；（2）既往行泪囊摘除术、泪囊鼻腔吻合术、泪道激光术；（3）经耳鼻喉科医师会诊后确认有鼻部疾病者，如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔占位性病变等。

1.3 材料

泪道探针（含引导针、记忆针芯）、泪道扩张引流管（规格型号：ND-09B型）（均购于杭州图成医疗科技有限公司）

1.4 方法

（1）术眼盐酸丙美卡因滴眼液表麻3次后，常规消毒铺巾，暴露术眼；（2）用2%利多卡因注射液和0.1%的肾上腺素配制的溶液浸润棉片填塞至术侧下鼻道处，5分钟后取出；用2%利多卡因注射液对眶下神经及筛前神经进行麻醉，间歇压迫5分钟；（3）泪点扩张器扩张上泪小点，先将引导丝套入9号空心泪道探针内，然后用探针经泪小点、泪小管、泪囊、鼻泪管探入至下鼻道；（4）扩鼻器扩开鼻腔，探针“9”字向上，保持探针位置，将引导丝缓慢送入下鼻道，见其往鼻腔伸出，用平镊将引导丝拉出鼻腔外；（5）将人工鼻泪管从盛生理盐水的弯盘内取出，典必殊眼膏涂抹人工鼻泪管及其牵引线，冲洗针头插入人工鼻泪管头端，向其尾端进行冲洗，检查其通畅与否；（6）将人工鼻泪管牵引线放入引导丝两股之间，左手继续保持探针位置不变，右手缓慢牵引导丝，使牵引线被牵拉至空芯探针内；（7）拔出泪道探针的同时牵拉导丝，使牵引线从上泪小点拉出，然后将导丝从探针前端退出，牵引线从两股导丝中退出；（8）牵拉牵引线使人工鼻泪管逆行进入鼻泪管、泪囊内，并使人工鼻泪管头端的侧枝小管从上泪小点穿出；（9）用庆大霉素8万u+地塞米松注射液5mg从下泪小点进行泪道冲洗，确认人工鼻泪管通畅后剪除牵引线及鼻腔外管道。

1.5 术后处理

所有患者术后眼部使用典必殊滴眼液每日3次，赛洛唑啉滴鼻液喷鼻每日3次（疗程均1月），全身使用止血药和激素药物以止血、减轻炎症反应（疗程3天）。术后l周内，每日用庆大霉素8万u+地塞米松注射液5mg行泪道冲洗；术后1周～1月，每周冲洗1次；术后1月～3月，每半月冲洗1次；术后3月～6月，每月冲洗1次。6月后拔出人工鼻泪管，每月泪道冲洗1次。观察溢泪及泪道冲洗情况。

1.6 疗效观察

随访6月评价其疗效，治愈：泪道冲洗通畅，无溢泪及溢脓。好转：泪道冲洗部分返流，有溢泪。无效：泪道冲洗不通畅，溢泪、溢脓症状无改善。

2.结果

术中185例(195眼)慢性泪囊炎患者均一次性成功实施人工鼻泪管植入术，8例（9眼）无法探通泪道，未植入人工鼻泪管。术后3例（3眼）患者在不同时间内发生人工鼻泪管脱落，21例患者术后不同时期内人工鼻泪管再次阻塞，泪道冲洗不通畅，并出现溢泪、溢脓症状。随访期间，138例（144眼）患者泪道无溢泪症状，泪道冲洗通畅（占73.84%）；5例（7眼）患者有溢泪症状，泪道冲洗部分返流（占0.51%）；39例（41眼）患者有溢泪症状，泪道冲洗不通畅（占21.02%）。

3.讨论

今年来文献报道[1]，支架植入的技术成功率高达92.1%～98.4%。Perena等认为，人工鼻泪管植入术甚至可以取代泪囊鼻腔吻合术治疗鼻泪管阻塞。

手术失败原因分析：在本研究中，术后仍有21例患者术后不同时期内人工鼻泪管再次阻塞，泪道冲洗不通畅，分析其原因可能与以下几点有关：（1）术后泪道持续感染状态，黏脓性分泌物再次阻塞鼻泪管，造成拔管后手术失败；（2）随着人工鼻泪管放置时间的延长，炎症反应机率增大，导管被纤维增殖组织包裹，增加了拔管的难度，且拔管后泪道再次被纤维组织阻塞；（3）术中鼻泪管多处阻塞或者阻塞部位严重，置管过程中有可能对泪道阻塞部位的粘膜造成损伤，且置管后导管可能被挤压变形，增加了拔管难度，拔管后阻塞部位再次形成瘢痕组织，造成手术失败。（4）术后未遵医嘱定期泪道冲洗，泪道再次感染，黏脓性分泌物造成鼻泪管二次阻塞，因此术后泪道冲洗对降低复发率至关重要[2]。

本研究中8例（9眼）患者无法探通泪道，未植入人工鼻泪管，分析其原因有可能鼻泪管阻塞严重，或者患者骨性鼻泪管狭窄或阻塞，无法探通鼻泪管，故勿暴力操作，以免造成其它损伤，建议患者改行泪囊鼻腔吻合术。

综上所述，逆行性人工鼻泪管植入术是治疗慢性泪囊炎的一种有效方法，但术后泪道持续炎症反、置管时间过长导致纤维组织增殖、术中对泪道粘膜的损伤、患者术后未定期泪道冲洗，都是导致术后复发的因素。

[1]李永蓉,沈培清,牛捷,等.鼻泪管支架植入和泪囊鼻腔吻合术的临床疗效比较[J].国际眼科杂志.2011，11(3):543-544.

[2]梁斌斌,马庆杰,温强,等.泪道阻塞治疗方法的研究进展[J].吉林医学,2006,27(2)：113-114.