经导管主动脉瓣置换术的并发症

邓秀琼 张晓刚

400016 重庆医科大学附属第一医院心内科

主动脉瓣狭窄是一种常见的瓣膜性心脏病，最常见的病因是与年龄相关的瓣膜退行性改变。据估计，约有2%的65岁以上的老年人患有此病，超过85岁者达4%[1]。随着全球人口老龄化的加剧，主动脉瓣狭窄发病率正逐年升高。主动脉瓣狭窄患者早期可无明显症状，一旦出现症状即需要手术治疗。既往外科主动脉瓣置换术(surgical aortic valve replacement，SAVR)为主动脉瓣狭窄的标准治疗，但自2002年Cribier等[2]第1例经导管人主动脉瓣置换术的开展，SAVR因其创伤大、风险高、恢复慢等缺点逐渐被经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)取代。最新欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科学会和美国心脏协会指南均推荐，对手术风险高危的主动脉瓣狭窄患者行TAVR术，中危患者由心脏团队综合考虑后也可行TAVR[3-4]。随着TAVR运用的不断拓展，其并发症引起了广泛关注，已成为其进一步发展的阻碍因素，故本文将对TAVR并发症的目前现状、防治原则等做详细阐述。

1 死亡

死亡是最严重的并发症，是评估TAVR安全性和有效性的重要指标。Partern1研究表明，对于外科手术风险极高危人群，5年全因死亡率TAVR治疗组(71.8%)和标准治疗组(93.6%)比较差异有统计学意义(风险比：0.5，95%CI：0.39～0.65，P<0.0001)[5]。美国的Core Valve临床研究针对外科手术风险高危患者，TAVR组和SAVR组2年全因死亡率分别为22.2%和28.6%(P<0.05)[6]。近期的一项荟萃分析得出，低中危患者TAVR与SAVR术后短期(30 d内)、中期(≤1年)、长期(>1年)的全因死亡率相似[7]。上述研究表明，在手术高危人群中TAVR治疗可降低患者的死亡风险，在中危人群中不劣于外科治疗。未来随着器械的进步以及技术的提高，TAVR术后死亡风险将逐渐降低。

2 脑血管事件

脑血管事件是TAVR术后重要的并发症，显著增加患者的死亡风险，降低临床预后。瓣膜学术研究协会对TAVR的临床终点事件做出了标准化定义，指出脑血管事件包括卒中和短暂性脑缺血发作。TAVR围术期卒中发生率为2.79%，94.6%的患者为缺血性脑卒中[8]。Eggebrecht等[9]的荟萃分析显示，TAVR术后24 h、30 d和1年的脑卒中发生率分别为1.5%±1.4%、3.3%±1.8%和5.2%±3.4%；卒中患者较无卒中患者30 d死亡率增加了3.5倍。国内TAVR围术期卒中发生率低于国外，为1.3%～2.1%，1年卒中发生率为3.0%[10]。这可能与我国TAVR起步晚、目前研究样本少有关。

Auffret等[11]发现，TAVR术后30 d内脑血管事件的高危因素包括女性、慢性肾脏疾病、早期患者及新发心房颤动。Thirumala等[8]亦得出，双侧颈动脉疾病以及女性是脑卒中的高危因素。其他危险因素还包括斑块负荷过重、操作时间长和球囊后扩张等。因此，建议术前筛查卒中高风险患者，术中避免粗暴操作，缩短操作时间。

目前对于TAVR脑血管事件的防治措施主要有脑保护装置(cerebral embolic protection devices，EPD)和抗栓塞治疗两种方式。EPD是安置在动脉的滤网，起到捕捉血栓的作用，从而降低脑卒中的发生。Bagur等[12]的一项荟萃分析指出，EPD虽可降低隐匿性缺血灶的单个病灶和总病灶的体积，但并未减少缺血灶的数量，对于降低死亡率方面没有改善。但近期的一项注册研究表明，EPD可使TAVR术后患者脑卒中发生率由4.6%降至1.4%，主要终点事件发生率也降低(2.1% 比 6.8%，P=0.01)[13]。因此，认为EPD在降低卒中发生率、改善预后方面具有重要的临床价值。

早期TAVR术后抗栓治疗沿用了冠心病支架置入术后的方案，最新欧洲瓣膜性心脏病指南推荐TAVR术后需使用阿司匹林75～100 mg/d联合氯吡格雷75 mg/d双联抗血小板治疗3～6个月，此后需终身服用阿司匹林；对于出血风险高危患者，可考虑单一抗血小板治疗[3]。最新美国心脏协会指南指出，对于出血风险较低的患者，TAVR术后使用维生素K拮抗剂抗凝治疗3个月(INR目标值2.5)是合理的[4]。我国专家共识认为，TAVR术后应双联抗血小板治疗3个月以降低脑卒中风险[14]。可见目前TAVR术后最佳的抗栓方案仍未达成共识，还需不断的深入研究。

3 传导阻滞

TAVR引起的传导阻滞与猝死等心脏不良事件相关，主要为左右束支阻滞及房室传导阻滞，使永久起搏器植入率显著增加。Partner1 研究发现，主动脉换瓣术后1年随访，永久起搏器植入率TAVR与SAVR差异无统计学意义，分别为5.0%和5.8%(P=0.68)[5]。近期加拿大的一项回顾性研究分析了2009—2016年于该中心行TAVR术后起搏器植入的512例患者发现，TAVR术后起搏器植入率为15.8%，超过48 h植入率<3%。起搏器植入患者中91.3%为完全性或高度房室传导阻滞，传导阻滞发生的中位时间为1.2 d，88%发生在术后72 h内[15]。Core Valve自膨胀瓣膜与Edwards瓣膜TAVR术后需永久起搏器植入的传导阻滞比较：前者发生率为20%～40%，后者小于10%[14]。Sapien 3 和Sapien XT瓣膜比较，30 d内因高度房室传导阻滞永久起搏器植入率分别为9.3%和6.9%(P=0.56)，差异无统计学意义[16]。

TAVR术后发生传导阻滞的可能原因：首先，重度主动脉狭窄患者常合并高龄、糖尿病、高血压、冠心病等传导阻滞危险因素；其次，心脏的传导系统在解剖上靠近主动脉瓣，自身瓣膜若钙化严重，其与传导系统距离缩短，瓣膜植入过程中传导系统极易受损，而且手术过程中导管、导丝以及球囊扩张等操作均引起传导系统的机械性损伤；此外，生物瓣膜植入高度及瓣膜大小均与传导阻滞发生率增加有关。目前，对于TAVR术后传导阻滞的预防建议选择大小合适的生物瓣膜、瓣膜植入深度小于6 mm、对术后传导阻滞风险高危者可选用Edwards瓣膜[14]，此外术中应避免粗暴操作，降低传导系统的机械系损伤。已经出现传导阻滞者可植入永久起搏器降低猝死风险。

4 瓣周漏

瓣周漏是TAVR术后常见的并发症，轻中度瓣周漏对血流动力学影响较小，一般无须治疗，中重度瓣周漏与患者的不良预后显著相关，应采取及时的补救措施。Partern1研究随访5年发现，TAVR组和SAVR组中重度瓣周漏发生率分别为14%和1%(P<0.0001)；中重度瓣周漏与轻度瓣周漏5年死亡风险分别为72.4%和56.6(P=0.003)[5]。近期JAMA上发表的一篇注册研究发现，TAVR术后30 d内中重度瓣周漏发生率为3.5%，1年内死亡率为9.3%，再住院率为14.2%；轻度的瓣周漏几乎不影响患者预后，中度以上的瓣周漏可增加1年死亡风险及心力衰竭再住院率，随着时间的延长，瓣周漏可减轻[17]。Takagi等[18]也认为，中度以上瓣周漏2倍增加TAVR患者全因死亡率。综上可知，TAVR术后中重度瓣周漏发生率较外科手术高，且与患者的死亡风险增加密切相关。

瓣周漏的发生与瓣膜安置位置不合适，自身瓣膜、瓣环钙化严重，选择瓣膜与瓣环不匹配等因素导致植入瓣膜未能有效贴合主动脉瓣环有关。因此术前要严格筛选合适的患者，避免选择瓣膜及瓣周组织钙化严重的患者；其次，选择大小合适的瓣膜、瓣膜深度的确定至关重要，术前应精确测量主动脉根部及瓣环；再次，使用球囊扩张可使瓣膜和瓣环充分贴合降低瓣周漏的发生。Meyer等[19]比较了Sapien 3 和Sapien XT瓣膜发现，Sapien 3可有效降低瓣周漏的发生，因此估计术后瓣周漏发生率高的患者可使用Sapien 3瓣膜，此外还可使用回收的瓣膜输送装置，术后严重者可考虑行二次瓣中瓣置换术。

5 血管并发症

TAVR术后血管并发症非常普遍，主要包括血管的撕裂、穿孔、远端血管的闭塞、穿刺部位的血肿等。PARTENR研究中，TAVR术后30 d内严重的血管并发症的发生率为15.3%，轻微血管并发症为11.9%。严重的血管并发症显著增加大出血、输血及肾损伤的发生率，导致30 d和1年死亡风险增高；并且认为女性是血管并发症的独立危险因素(HR=2.31，95%CI：1.08～4.98，P=0.03)[20]。Conte等[21]的一项前瞻性随机对照研究发现，术后0～3 d内，TAVR组与SAVR组比较，严重血管并发症发生率显著升高，经股动脉途径TAVR术与其他途径相比可降低致死性和致残性出血发生率。血管并发症的发生还与穿刺鞘管的大小相关，Dvir等[22]发现，19-24Fr的鞘管比14-18Fr的血管并发症发生率更高。随着技术的进步，TAVR使用的鞘管有望降至12-14Fr，将显著降低血管并发症的发生。一项多中心研究比较了血管闭合器Prostar和ProGlide的血管并发症发生率，分别为9.5%和5.1%(P=0.016)，认为TAVR术中使用Prostar血管闭合器血管并发症发生率更高，但对住院死亡率没有影响[23]。此外，自身血管的直径及钙化程度、手术过程中的粗暴操作均会增加血管并发症的发生。

综上所述，为降低TAVR血管并发症的发生应选择直径较大、走形较直的血管入路，如股动脉途径；其次，选择内径较小的鞘管，Prostar血管闭合器也可降低血管并发症的发生；除此之外手术过程中还应该避免粗暴操作。

6 冠状动脉阻塞及心肌梗死

冠状动脉阻塞及心肌梗死是TAVR的严重并发症，直接危及患者生命。上述Conte等[21]的研究中发现，冠状动脉阻塞是TAVR特有的并发症，发生率为0.5%。SURTAVI临床研究中显示，TAVR组冠状动脉阻塞发生率为0.2%，SAVR组无冠状动脉阻塞发生[24]。以上两项研究均表明，冠状动脉阻塞是TAVR独有的并发症，虽然其总体发生率并不高，但一旦出现将严重影响到患者预后。

冠状动脉阻塞常见的原因有瓣膜植入位置过高(据冠状动脉开口小于10 mm)、瓣膜植入后自身钙化瓣膜上翻堵塞了冠状动脉开口；脱落的血栓及钙化斑块、空气栓塞均导致冠状动脉阻塞及心肌梗死的发生。因此，TAVR术前应充分评估主动脉根部的解剖及瓣膜的情况，评估冠状动脉阻塞的风险；对于潜在高风险患者可预先建立通道，若出现冠状动脉阻塞及时行冠状动脉造影，予以球囊扩张或者支架置入。因此，冠状动脉阻塞若能及时发现，经过介入治疗多能解决该问题。

7 急性肾损伤

重度主动脉瓣狭窄患者年龄较大，常合并高血压、糖尿病等基础疾病，因此在TAVR术后出现急性肾损伤非常常见。不同研究提示，TAVR术后急性肾损伤发生率为5%～57%，并且5～8倍增加患者30 d死亡风险，3倍以上增加1年死亡风险，并且住院时间及医疗费用均增加[25]。

目前认为导致TAVR术后急性肾损伤的因素：首先是术前患者的基础状况，包括肌酐水平、糖尿病及高血压等并发症；其次，手术过程中出血、低血压导致肾脏灌注不足，术中钙化斑块及血栓的脱落引起肾动脉栓塞以及造影剂的使用均可引起肾脏的损伤；再次，术后贫血、容量不足等也会加重肾脏的损伤。对于急性肾损伤的预防措施：术前需要充分水化、选择合适的造影剂、避免使用肾毒性药物；术中避免粗暴操作，降低局部组织损伤及斑块破裂，可使用防栓塞装置降低动脉栓塞的发生；术中应维持血流动力学的稳定，术后应选择最优的容量管理，保证肾脏的血流灌注，严密监测肾功能，必要时需予以肾透析治疗。

8 总结与展望

综上所述，TAVR与SAVR相比具有创伤小、恢复快等优点，显著改善了主动脉瓣狭窄患者的生存时间及功能状态。但是目前我们仍然面临着许多的挑战，首当其冲的即为术后并发症的控制，除上述并发症外还有一部分尚未提及，如心包积液、感染性心内膜炎、瓣膜位置异常等。相信未来随着技术的发展和器械的改进、手术经验的不断累积，TAVR技术将不断发展成熟，最终成为主动脉瓣狭窄患者的标准治疗。

利益冲突：无

参 考 文 献

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