导管接触性溶栓在股腘动脉长段闭塞腔内介入治疗中的效果观察

郑继行 潘浩 艾鹏 陈聪 邓超频 陈魁

根据泛大西洋协作组织共识（TASCⅡ），下肢动脉硬化闭塞症按主髂动脉及股腘动脉病变程度和范围可分为TASCⅡ A、B、C、D 4型，对于股腘动脉长段闭塞（TASCⅡ C、D型）病变，临床首选外科手术治疗[1]。近年来，越来越多的血管外科医生采用腔内介入方法治疗股腘动脉长段闭塞病变。然而，股腘动脉长段闭塞病变常是在慢性短段狭窄闭塞基础上继发血栓形成，单纯的球囊扩张和/或支架置入可能会增加血管腔内治疗的强度，导致血栓脱落栓塞远端动脉。因此，临床对于术前或术中怀疑动脉硬化闭塞继发血栓形成病变者，应考虑在导管接触性溶栓（CDT）基础上联合血管腔内成形以改善治疗效果[2]。笔者团队对股腘动脉长段闭塞疑诊继发血栓形成患者行CDT治疗，取得良好效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年1月至2016年8月本院收治的拟行CDT联合血管腔内成形（球囊扩张或球囊扩张加支架置入术）治疗股腘动脉长段闭塞患者42例。纳入标准：术前经CT血管造影（CTA）或磁共振血管成像（MRA）检查确诊股腘动脉长段闭塞，结合术中介入操作考虑继发血栓形成。排除标准：存在活动性出血灶；近10d内有胃肠道出血史；近2个月内曾发生脑血管事件（短暂性脑缺血发作除外）；近3个月内神经系统手术史（颅脑、脊髓）或颅脑创伤史[1]。本组患者男29例，女13例；年龄61~90岁，平均77.1岁，＞70岁32例；合并糖尿病20例（47.62%），高血压32例（76.19%），冠心病15例（35.71%），陈旧性脑梗死12例（28.57%），肾功能不全4例（9.52%），高脂血症27例（64.29%）；吸烟15例（35.71%）；TASCⅡ C型32例，D型10例；左下肢病变23例，右下肢病变19例；临床症状Fontaine分期中重度间歇性跛行（Ⅱb期）9例，静息痛（Ⅲ期）20例，组织溃疡、坏疽（Ⅳ期）13例。患者下肢慢性缺血症状均有逐渐加重史，加重时间为3d~5个月，平均（2.42±1.67）个月；术前踝肱指数（ABI）0~0.64（0.31±0.20）。

1.2 方法 根据患者的病变部位及入路条件选择具体手术方式。局部麻醉下采用Seldinger技术选择同侧股动脉顺穿（11例）或对侧股动脉逆行穿刺结合翻山技术（31例），穿刺成功后常规造影明确血管病变部位以及侧支代偿情况。以直径0．035英寸超滑导丝配合单弯导管或椎动脉导管通过动脉闭塞段。动脉造影确定动脉真腔及远端血管情况，撤出导管，置入适当长度的4F Unifuse溶栓导管至动脉狭窄闭塞段（保证导管侧孔区域能够完全覆盖狭窄闭塞段）。撤出超滑导丝，引入内芯。将20万U尿激酶溶解于0.9%氯化钠溶液20ml中，经溶栓导管缓慢注入动脉内，随后患者返回病房，将20万U尿激酶溶解于0.9%氯化钠溶液50ml中，经溶栓导管持续缓慢滴注（共60~100万U/d尿激酶）。患者溶栓期间，经血管鞘缓慢滴注肝素，或者皮下注射低分子肝素，每6h复查出凝血功能，维持纤维蛋白原（Fb）＞1.5g/L，APTT 60～90s。溶栓 12~24h 后经溶栓导管行血管造影，根据溶栓效果决定继续溶栓或行血管腔内球囊扩张，必要时行支架置入，若存在膝下病变血管则同步处理。患者术后继续使用氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板及低分子肝素抗凝治疗。

1.3 疗效评价 观察并比较CDT前后闭塞段血管长度；观察血管腔内成形术后患者下肢皮肤颜色、皮肤温度、ABI、临床症状、血管搏动、围术期并发症等情况以评价手术效果。患者出院后随访1年，观察症状体征、ABI、下肢血管B超或CTA检查结果，统计靶血管通畅率。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0统计软件；计量资料以表示，CDT前后闭塞段血管长度比较采用配对t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果 本组患者手术成功率92.9%（39/42），CDT后单纯行球囊扩张15例，球囊扩张联合支架植入术24例；因股浅动脉严重钙化闭塞，导丝反复尝试后无法通过狭窄闭塞段血管而结束手术2例，转药物保守治疗；溶栓过程中出现心力衰竭而终止手术1例，转心脏内科治疗。患者CDT前后闭塞段血管长度分别为（15.90±3.53）、（12.26±3.86）cm，原病变部位闭塞段血管长度较CDT前明显缩短（P＜0.05），TASCⅡ分型由 C、D型转变为B、C型。本组患者术中同时行膝下病变血管球囊扩张34例。39例手术成功患者患肢皮肤颜色、温度明显改善，间歇性跛行距离延长、静息痛缓解，其中合并足部溃疡或坏疽患者经清创、换药或截趾术后创面愈合良好，无小腿以上截肢者，临床症状改善率100.0%（39/39）。溶栓时间 8~35（15.93±5.56）h，溶栓尿激酶用量 60~160（72.57±21.15）万 U。患者 CDT前后ABI分别为 0.31±0.20、0.76±0.15，CDT 后 ABI明显改善（P＜0.05）。39例患者围术期主要并发症为心功能不全1例，新发肾功能不全1例，穿刺点血肿1例，并发症发生率为7.7%（3/39）。

2.2 随访结果 39例患者 CDT后随访 1年，3、6、12个月靶血管通畅率分别为97.44%、87.18%、76.92%。CDT后1年内，9例患者再次行腔内成形治疗，无截肢病例，保肢率100%。患者CDT后1年ABI为0.59±0.18，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

随着我国人口不断老龄化，下肢动脉硬化闭塞症患者数量不断增加，而长段狭窄或闭塞（TASCⅡ C、D型）患者往往容易出现严重肢体缺血，大大提高截肢风险，甚至危及生命。同时TASCⅡC、D型的下肢动脉硬化闭塞症患者往往高龄，合并心、脑血管及全身多系统疾病。本组70岁以上患者占76.2%，Fontaine分期Ⅲ、Ⅳ期占78.6%，多合并有糖尿病、高血压、冠心病、高脂血症等基础疾病，该类患者手术耐受性差，风险大。随着介入技术的发展，对于指南建议首选旁路手术治疗的TASCⅡC、D型病变，越来越多的血管外科医生尝试腔内介入治疗并取得一定效果[3-5]。

在下肢动脉硬化闭塞症疾病中，血管的狭窄或闭塞常伴有血栓形成，并非全部的管腔闭塞[6]。本组患者均在术前行血管超声、CTA/MRA断层成分分析，除3例患者终止手术外，其余患者在术中经导丝反复超选均顺利通过狭窄闭塞段，置管溶栓后原病变部位均较术前缩短，TASCⅡ分型由C、D型转变为B、C型，提示慢性狭窄闭塞基础上继发动脉血栓形成。下肢动脉硬化闭塞症患者在病程中常有慢性下肢缺血症状明显加重的病史，本组患者加重时间为3d~5个月，平均（2.42±1.67）个月。对于这类患者，单纯的球囊扩张或支架置入易误判真正的狭窄闭塞段血管长度，且易导致血栓脱落栓塞远端动脉，产生缺血加重、截肢等严重后果。因此，对于术前或术中疑诊股腘动脉长段闭塞继发血栓形成的患者，应考虑在血管腔内成形治疗基础上联合CDT。虽然理论上病程越短CDT效果越好，但在临床实践中发现，即使是病程较长者，也仍有部分较新鲜的血栓能被溶解[2]。本组患者中CDT后闭塞段血管长度明显缩短，有助于暴露真实的血管狭窄或闭塞部位，指导更精准的血管腔内成形治疗范围[7]。当然，CDT的选择切忌盲目，笔者认为对于缺血症状重、进展快或者房颤相关的急性肢体缺血可能更适合手术切开取栓，对于已经出现不可逆缺血坏死的患者，建议截肢。此外，AngioJet机械血栓抽吸装置配合传统置管溶栓和支架成形术在部分动脉栓塞及血栓形成病例中亦有较满意的临床疗效[8]。

在CDT药物选择上，尿激酶是常用药物之一，其使用剂量和方法尚无统一标准，国际推荐剂量为6~24万U/h，一般需持续滴注72h，国内有学者推荐为100~125万U/d，总量尽量控制在300万U左右[2]。本组患者由于高龄比例大，基础疾病多，笔者团队慎重地采取低剂量尿激酶短时间CDT治疗，溶栓时间最长35h，尿激酶用量最大160万U，围术期辅以抗凝治疗，并无出现严重的出血并发症。而对于更大剂量、更长时间的CDT是否具有更好的临床疗效及可控的出血风险，尚不得知；此外，术后祛聚治疗同时辅以长期抗凝治疗是否有助于更好的术后通畅率尚需进一步研究。

本组患者围术期并发症包括心功能不全、肾功能不全、穿刺点血肿，另有1例患者CDT过程中因心功能衰竭预后不佳。由此可见，高龄、合并症多的股腘动脉长段闭塞患者手术耐受性差，风险大。低剂量尿激酶短时间CDT治疗股腘动脉长段闭塞临床症状改善明显，短期术后血管通畅率高，远期结果尚需进一步研究。