浅议医学科学与医学人文——从三则临床事例引发的思考

文/迟相林

事例1

几天前我与一位朋友聊天，因为有其他事情要做，就一直侧着头和朋友谈。大约10分钟，回过头时，就觉得脖子稍有不适，然后感到头晕和一点点恶心。立马躺下来，5分钟左右，头晕症状减轻，但是颈部不适还存在，就找朋友帮忙揉了揉，慢慢才好转。这使我想起了被一些专家提出来“要扔进垃圾箱”的颈性眩晕1。而今天，我亲身体验了一次颈性眩晕。我的身体一向健康，近期也没有什么感冒、情绪波动、不良饮食等诱因，这次轻微的头晕、颈部不适经历，我不知道还能用什么来解释。如果现在行颈椎影像学检查，相信一定也不会发现椎动脉受压征象，难道因此就可以否定颈性眩晕，又或者是有其他的疾病可能？笔者在临床一线工作中接诊了大量被诊断为“脑动脉供血不足、良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎”的头晕、头昏患者，常规药物治疗很多患者效果不好。通过长期的临床摸索，发现大多数患者脊椎骨都有不同程度的突出或结节，运用“整脊”治疗，在颈腰椎上下工夫，大多数患者可获良效。也就是说，大多数患者都可以诊断为颈性眩晕，与我们的专家共识有较大出入2。当然，有专家提议淘汰颈性眩晕这一诊断也有其特殊的考虑，认为这个概念太泛化，缺乏精准性。因为很多表现为颈性眩晕（如转头诱发、颈椎有骨质增生或椎间盘突出）的患者同时发现合并动脉粥样硬化、前庭神经病变1。目前研究认为存在精神心理性头晕2，也就是说精神心理因素可以直接导致头晕。理论上这种头晕没有任何的组织病理性，为什么颈性眩晕一定要有看得见的结构和（或）组织病理改变？为什么被诊断为良性发作性位置性眩晕、后循环缺血就不可能源于早期没有明确组织病理的颈椎病变？这不符合逻辑推理。另外，从传统医学角度来说，颈椎是事关人体经脉气血运行的重要枢纽，例如颈部的大椎穴为手足三阳、督脉之会，大多数头痛、头晕都和颈椎脱不了干系。显然，目前的医学科学体系拘泥于狭隘的眼见为实的组织、细胞、分子中，忽视了人的整体性和非实体性的一面。淘汰颈性眩晕这一概念原本是为了精准化诊治，但却摒弃了具有模糊性的整体医学理念，而这不利于临床上对患者进行整体化、辩证化和个体化诊治。

事例2

一个月前和家人一起吃晚饭，酸菜鱼，味道十足。因为足够咸，咸的东西大都很有味道，忍不住就吃了很多。第二天上午上班，遇到一个同龄（39岁）的高血压患者，测血压是138/92mmHg。患者没有任何不适，问我说，“这个血压比起我以前的血压已经低很多了，控制到这样还可以吧？”我说，“你这个岁数啊，理想的血压应该是在120/80mmHg以下，而你现在是138/92mmHg，你说可以吗？”为了进一步印证我的说法，我就拿起血压计一边说一边给自己测，结果显示117/88mmHg。我很惊讶！我以前的血压都是在115/75mmHg以下，从来没有这么高过。如果考虑到我的基础血压，我现在几乎达到高血压诊断标准了，而我没有任何不适。如果按照美国最新高血压管理指南提到的130/80mmHg的诊断标准3，我的舒张压也达到了高血压诊断标准啊！为了再次印证这不是误差，我又用血压计测量了另外一个手臂，结果显示115/85mmHg。我思考许久，找不到其他理由。唯一能让我联系起来的，就是昨天晚上的高盐膳食。按照我对收缩压/舒张压产生和影响机制的思考，收缩压体现了动脉壁的弹性，而舒张压主要和血容量及血黏度有关。这个117/88 mmHg的血压，体现了血容量的增加，这正与我的高盐膳食有关。而收缩压又不是很高，与我动脉弹性尚好有关。为了从其他角度印证我的猜想，我就在当天给我对象测量了一次血压（因为她和我一样，于昨天晚上进食了高盐膳食），结果是112/78mmHg。虽然这个血压值并不高，但是我知道，她平常的血压在100/70mmHg以下（很多中青年女性血压都在100/70mmHg以下，并没有不适感，说明这是理想的状态）。无论如何，117/88mmHg血压值都令我惊醒；而我对象明显的血压波动也加深了我的认识。原来一个正常人，只要一次过量的高盐膳食就足以引其显著的血压波动。如果常常高盐饮食，其血压将会如何发展？！控制起来又将如何困难？！经历了这次“一过性高血压”，我再也不敢贪食肥甘厚味。后来再反复测血压，血压都在115/80mmHg以下。

事例3

半个月前遇到一个17岁的高血压患者，见到我就说头晕、血压高，一测血压是146/93mmHg。起初我很奇怪，这么年少，没有高血压家族史，平素身体健康，也没有熬夜（平素只是爱玩手机游戏），没有感冒，没有可以查证的其他诱因。试了试脉搏，82次/分。看看面容、面相，眼神游移不定，不敢和我对视，有些“不安”，面颊有点偏红。然后看看病人的舌苔，舌质偏红，舌苔稍厚腻，舌边有齿痕。从中医角度来说，这是“肾虚”的表现。我就问，有没有女朋友？患者说没有。有没有不良性习惯？患者支支吾吾不语。我干脆直说了，有没有手淫的坏习惯？患者脸红地低下了头，小声说有。我知道这就是根本原因，患者血压高的根本问题出在这里。频繁手淫，耗精散气导致肾虚，继而发展为“肾虚性”高血压，按照现代医学理论来说，应该属于内分泌型高血压4。找到了这个根本原因，然后督促患者戒除。几天前我微信随访患者，告诉我他正在努力戒除坏习惯，现在感觉好多了，血压130/85mmHg左右。

发生在我身边的这三件事，再次让我深深地思考。从第一件事情上我想到的是，医务人员是和健康与生命打交道的行业，事关无数人的福祉。我们被人民群众寄予厚望，头上顶着五彩光环。我们制定的专家建议、共识、指南，一定不能挪东填西，不能为权是尊；不但需要基础研究证据，更要有临床实践的检验，要有自身的临床体悟。过于推崇所谓的精准化诊治，没有模糊思维、整体化概念5，将导致临床医生落入医学科学的盲目迷信之中，不利于其医学人文思维启迪和培养，在以病为主还是以人为主的治疗理念上可能偏离航线。从第二件事上，我想到的是，血压波动可以反应一个人近期和长期的健康状态，如果把一个人平素的基础血压考虑进去，它要比血糖、血脂，甚至比主观感受更灵敏。想知道自己的生活方式是不是健康，是不是需要调整了，最好的参考指标可能就是血压波动。第三件事给我的启示是，为医者要有大医情怀，在治病理念上，更要关注的是人本身，而不是病本身；应该脱离狭隘的“手术匠”和“开药师”。几乎所有的疾病，其临床表现、病理生理机制、分子基因机制都是一个中间环节，只能作为一种参考，根本的原因大都源于其思想、生活和行为方式。要想真正把握好现代医学科学知识，拿来治病救人，就要把传统医学传承好，在继承的基础上创新，在创新的道路上不忘初心，继往开来！

医学科学的起点和终极归宿不是医学本身，而是医学人文。没有向着医学人文回归的存在，医学难免步入歧途，南辕北辙。医学不是纯科学，也绝不是冷冰冰的指南，而是沁入人心的关怀与抚慰，是引导积极向善的学问。医学要真正关注的是人本身而不是病本身。所谓大医者，首先要在人本身而不是病本身上着手，要先识人，先治人，而后识病、治病，要治身，更要治心，身心同治。不是说一定要学习传统医学，但是一定要有整体观念。掌握一些必要的“相面占卜”术并不是坏事，因为科学的“相面占卜”蕴含着极大的文化智慧在其中，不是简单的医学科学知识、循证医学证据能够认识和解释的。