生命伦理“有利”原则之重新检讨

文/何裕民

今年五月中旬在太原召开的国际生命伦理学大会上，笔者针对生命伦理的有利原则，结合自身临床事例及诸多现实之分析，认为其缺头掐尾，且本身只是功利性导向，故常引起一些混乱、争执与迷茫，需重新进行检讨……一语激起波澜，与会者纷纷展开激辩。笔者应邀就此再作窥探，发些议论，以求证同仁。

医学的“悖论”与生命伦理的“塌陷”

谁都知道，20世纪医学成就斐然。但人们却对临床医学日趋不满，批评声强烈。罗伊·波特在《剑桥医学史》开卷便说：“在西方世界，人们从来没有活得那么久，活得那么健康，医学也从来没有这么成就斐然。然而矛盾的是，医学也从来没有像今天这样招致人们强烈的怀疑和不满。”1很显然，医学陷入了“20世纪悖论”。而这悖论，不仅仅是人们的感受不佳，更体现在多方面：如执现代医学牛耳的美国，半官方的自我反思后认定：美国医疗科技全球最发达；医疗保健投入全球最高（超过发达国家人均2-3倍）；期望寿命却在16个发达的经合组织国家里倒数第一，最短；健康状况更差（且各年龄段的健康状态均差）。该报告共405页，系统引用第一手资料，十分权威，揭示上述明显悖论的报告标题就很刺目：《全球视野下的美国健康情况：寿命更短，健康状态更差》2，3。

众所周知，上个世纪70年代生命伦理学的诞生，涵盖并超越了传统医学伦理学。按规范的界定：生命伦理学指生命领域的一个伦理框架，评价约束医学领域各种行动的合理性，同时规定了操作者和施受对象的权利义务；生命伦理有著名的四原则：有利、尊重、公正、互助；其中，尤以有利原则最为基础。其核心可简单概括为“做该做的事”“不做不该做的事”。美国医学尴尬现状——高科技、高费用、低效用（人均寿命、健康状态两大主要指标都出大问题），至少说明根本症结不是出在技术层面，而是规范层面。例如，是不是恪守了“不做不该做的事”“做该做的事”之信条？就是说，起约束规范作用的生命伦理“塌陷”了，没起到约束之功，甚至，反向而为之？至少，医学权威韩启德院士的警句：“总之，人们对现代医学的不满，不是因为她的衰落，而是因为她的昌盛；不是因为她没有作为，而是因为她不知何时为止！人们因为成就生出了傲慢和偏见，因无知而变得无畏，因恐惧而变得贪婪。常常忘记医学从哪里来，是如何走到今天的，缺乏对医学的目的和要到哪里去的思考……”4这，点到了问题症结，也道破现代医学之“悖论”，很大程度是源自生命伦理“塌陷”。

从后续效果谈起：何谓“有利”

某一行为的真正意义，往往要结合时间因素考量。例如，根据疗效评估疗法。笔者主要从事肿瘤诊疗，认为对规范临床行为的生命伦理，结合临床事例讨论才彰显意义。行医40余载，很多案例对笔者触动很大。

我的一位农村来的研究生，毕业回老家工作多年，家境一般。七年前请我帮她母亲治病。原来，她50多岁的母亲因严重腹胀，查体确诊为晚期卵巢癌伴严重腹水。因为该研究生曾在肿瘤临床侍诊多年，深知晚期卵巢癌之难治。故在北京大医院确诊后，没有告诉母亲实情，毅然带母亲回家，仅行保守治疗。并告诉没有文化的母亲，是因为太劳累所患的“鼓胀”，已让上海老师开方治疗；老师说会恢复的，但叮咛千万别再累了。从那时起，就纯以中医药内服外治。当时我们都以为能拖2-3年就很幸运了。最初几年，她频繁要求给母亲转方调整，后来次数逐渐稀少。今年四月，她又联系我要求续方。因为较长时间没联系，我顺便问她母亲情况，告知一切都好。我很纳闷，反复盯着问：最近检查情况如何？她直说：不敢给母亲查体，反正母亲没觉得不适，也许忘却了自己的病，天天陪外孙玩或打打牌，没有任何病理述说。这，让我陷入沉思：也许，不经意中她真的用了“上上策”：病人不知情，认为是累的；女儿的老师、上海专家给治的，一定不错……轻松中逐步恢复常态，无忧无虑中快乐地活着！这，不是最有益的结局吗？而这结局可是什么“有利”的治疗措施都没有采取啊！

千万别理解为这只是孤案个例，笔者亲历过的类似情况成百上千。也许，举些公众人物更有说服力。先锋派作家马原从肺癌魔爪中逃离后，写下自传体的《逃离》一书5，颇令人深思。嗜烟的他，2008年春因肺上6-7公分大的结节，并伴有前驱症状（剧痛的带状疱疹），被高度疑为肺癌，在病床上他苦思冥想，思考结局：明确肺癌后又怎么样？手术、化放疗，无休止，按常规，治疗后平均能活16个月……他越想越不对。文人的感性促使他大胆决定：“我要逃离”！他义无反顾地告别了大城市/大医院，回归淳朴的山野生活，在大自然中呼吸着没雾霾的空气，接触阳光，喝着纯净水，自在地活动着，没做任何治疗却日趋康健，且生了孩子……一晃十余年过去了。大难不死促使他写下了《逃离》5，以生死之体验，倾诉着清晰的伦理观。

数据表明：肺癌现是第一大癌，中国每年新发病人84万例，包括很多从不抽烟的女性，北方尤多。笔者在北京有不少女性肺癌患者，不少人属于磨玻璃阴影（GGO或GGN）。如果没有抽烟史（或另一半抽烟史）者，笔者一般只主张先观察，不行，再行手术也不迟。一家有姐妹三人，先后都出现磨玻璃阴影。大姐2008年出现，奥运会前夕急忙赶来上海求治。因为双肺有十余个磨玻璃阴影，部分较致密，有咳嗽但不剧烈，已没法手术，只能保守治疗。但患者不想用化疗与靶向。故嘱其不妨先观察，只行中医药治疗。至今十年，一切皆好。因为心理放松了，天天在公园里快乐地活着，状态似乎比病前更好。其两位妹妹都一样，但结节较少，故更是从容。京城一位文化界大腕，其年过六旬的夫人因咳嗽查体见双肺多个磨玻璃阴影，一个有呈毛刺状（是明确恶性之征兆），且粘到胸膜。纠结于是否亟需手术。因为有身份及地位，遍求名医，除天津一位主任外，几乎所有医师都极力主张尽可能手术，能拿掉多少是多少。笔者力排众议，建议她先观察，因为一则已不可能行根治术了，二则粘到胸膜手术创伤很大，术后多数会出现胸水。夫人不愿意手术，接受笔者意见，仅以中医药调治为主，定期观察，闲着周游世界。不久前笔者去北京，她兴冲冲拿着刚拍的CT片，高声嚷道：五年整了，拍片医师说肺内情况很好，病灶没任何变化。而她这五年的生活质量则是近几十年来最好的，因为既未行创伤性治疗，又减负荷换了一种活法，自在多了。

类似案例很多。在此陈说并不想炫耀诊疗水平，只是强调这些诊疗同样遵循一定的伦理原则：如性质/或后果未明确时，不妨先行观察，避免盲目创伤所致损害；治疗后果利弊难辨时，不妨缓行激进措施，且力争活着，“以平为期”；这些措施背后，也有生命伦理引导，也许，此后果是最“有益”于患者的。

动机“有利”，结局不一定“有益”

为清晰界定伦理的指导性和约束性，现代生命伦理学在有利原则基础上，细分出“有利”及“无害”等，以便临床掌控。然而，即便如此，临床依旧难以具体评定其伦理价值。上述各真实案例在“有利”伦理原则引导下，完全可以/而且通常都会更多地做出另类抉择：如对已确诊为晚期卵巢癌者，都会尽快实施化疗方案，或再配合姑息手术。结果会怎样？其实大多数肿瘤医生心知肚明——通常，晚期无法手术的卵巢癌患者中位生存期2.5-3.5年。而且，一定伴随着十几次/几十次痛不欲生的化疗。不止一位医生对卵巢癌患者直言：“只要你想活着，就需要不断化疗……”潜台词是，除非死了才能免除。肺癌谁都知道当先手术，手术不成可用化疗或靶向药……如此诊疗指南指导下的各项积极治疗措施，“创造”了中国肺癌患者平均16-17个月的中位生存期之“奇迹”。当然，这些都符合伦理“有利”原则的！但你也无法反驳笔者建议他们所接受的姑息性治疗方法加观察（甚至只是苟且活着）违拗了伦理基本原则。因为多年后结果表明：如此姑息苟且，也许综合且长期效果是最有益的，那可是结果导出的结论，最有说服力的啊。

可见，笼统强调生命伦理的“有利”原则，既可导出全然不同的治疗对策措施；而且很多情况下动机“有利”，治疗结局（包括长期综合效果）不见得“有益”；况且时常还需付出极高的身心代价及巨额成本。前面提及的20世纪医学之所以有“悖论”，这层因素也需承担相当大的责任。

我们疑虑的是：为什么会有这样的尴尬，破解对策又何在。或换句话说：同为有利原则，显然还受背后的价值尺度之掣肘。我们需要追问的是，背后的价值尺度是唯一的吗？如果不是，又还有哪些，它们的价值取向何在，意义及适用范围如何，落实到临床治疗，又应该怎样具体抉择呢？

确立“基准”和基于效果的评估，令“有利”原则有前后掣肘

众所周知，行动受动机支配，动机为价值尺度所左右，后者受制于自然观等更高层次的认知系统。显然，生命伦理的“有利”原则本身并没错。但它更多是功利性的，并非价值尺度，多数情况下充其量只是种表浅的行为动机；其背后还受制于相应的价值观，以及对自然/世界本然状态之基本认识；后者也就是通常说的自然观/世界观。可以说自然观、价值观、伦理观形成了完整的认知行为链。多数时候，自然观是价值观基础，价值观是自然观延伸，伦理则受制于这两者。

笔者落笔写初稿时，美英法三国正因“化武疑云”而对叙利亚进行狂轰滥炸。叙利亚是世界文明最早的发源地，后世人类赖以生存发展的粮食畜牧业主要驯化地。落得此番境地，令人唏嘘不已！我们不谈国际政治，也不论地缘势力角逐；仅就事论事——按美英法的价值观，其如此野蛮打击，自有其自洽的伦理“有利”逻辑：站在他（基督-神教）立场，“我”是天下唯一正确的；异教是另类，是错的（自然/世界观）；有我没你（价值观）；你有罪（哪怕只是可疑），狂轰滥炸就是对的/有利的（伦理观）。只不过这“有利”，是美英法的人利益，还是叙利亚人的安居乐业，又当别论。其实，若干年前美国轰炸伊拉克，举国上下赞同，同出一理。这，用来说明“三观”间的隶属关系，还是比较贴切的。

其实，验之临床，可以说所有医师都认为自己最初给出的治疗措施是“有利”的，对的。没有人会承认是不利的，错的。哪怕是严重的过度治疗或错误措施，也都可以借此以搪塞。而且，别人无法据理反驳。就像是无法以佛教教义反驳基督教一样。因此，缺头掐尾地讨论有利原则，显然不得要领。而这个“头”，需建立最低“基准”线；这个“尾”，相对好说些，就是“基于效果”的评定。

这个“首”“尾”，很多人会联想到循证医学。然而，也许创立者初衷的确如此，但学界已发出严肃的声音：“循证医学体系正走向崩溃，它常常迫使医生做未必正确的事情”。“过度诊疗之风愈演愈烈，循证医学在其中起到推波助澜作用。”6循证医学讲究的是证据，但“统计学有句名言：只要你拷问数据，数据就会招供”。国外有两本畅销的名书：《数字是靠不住的》和《统计数字会撒谎》，作者诙谐地说“统计数字就像美女身上的比基尼，露的部分引人遐思，没露的部分才是最重要的”6。因此，循证医学证据作为“首”，不太可信；作为“尾”（评价尺度），事件已发生，对该患者来说于事无补，但聊胜于无吧。

“有利”原则的进一步“追问”

我们认为伦理的“有利”原则充其量只是种动机选择。且其过于原则性和笼统性，在缺乏具体约束细节情况下，人们对何谓有利之理解，可大相径庭。就具体医疗行为言：有利原则只是方向性指导，尚不能提供具体的行为指南。而且，动机之“有利”，结果不一定“有益”（化疗对胰腺癌缩短寿命就是例证7），短期之“有利”（如幽门螺杆菌用抗生素），不一定长期后果“有益”（有证据表明：HP乱杀是后续很多病的根源8），局部之“有利”（如过去时兴的动不动因炎症而切除扁桃体、阑尾）被证明对全身综合状态不见得“有益”，临床指征的“有利”，不见得就是患者自我感受之“良好”（空鼻症患者频发杀医事件是反面教材），故对生命伦理的有利原则，需深刻且深入地追问及反思。

笔者认为：贯彻伦理“有利”原则的前提，首先需考虑站在谁的立场：谁有利，医，患，还是家属，厂商？谁（医生还是患者）做出的抉择？是以何者为尺度或准绳做出的：是“自然”而本原性的，还是“科技”而人为的（对此另文细究）？底线何在？尺度如何把握？

其次，需考虑时间及疾病性质。急病（危急状态）相对单纯，保住他的命就是有利，且绝对是以医师为主导，甚至来不及征询患者意愿！但如今面对的大都是慢病，治疗决策没那么急迫。《纽约时报》2011年曾配发社评强调：即使患了癌也无须匆忙走进手术室9！我们倡导：刚确诊为癌也不妨“一停、二看、三通过”，以便有充裕时间权衡，综合评估9；可听听多方意见，确保决策更理性；可让患者从容捋出头绪，听听内心真实意愿。如此，才能尽量做到遵循不伤害/或不加重伤害原则，包括兼顾患者长期、综合效益最佳，自我感受良好……

以癌症临床为例，笔者自认为下列情况时可先如此试行：无奈时，规避加重损害原则（积极调整为主，期待并力争“雨过天晴”）；恶果未明了时，努力争取伤害最小原则（别急吼吼地一次次创伤性治疗不已）；很多情况下，时间是最好的治疗师，不妨先行保守治疗，同时严密观察；两难选择时，优先考虑长期综合效益最大化原则，而不是刻板地死守指南；最积极、最有效的措施，是调动自我内在“本然”力量（尊重“本然”原则）。因为笔者认为自然（身体也一样）充满“智慧”，本然存在着康复力（就像希波克拉底的“自愈力”），笔者针对癌症治疗阐发了每个个体内在的“抗癌力”，写下了《抗癌力》10一书。

在人为与本然，科技与生态之间，保持必要的张力。且尽可能把后者放在重要考虑的位置，努力创造有利于本然（包括自我身体）恢复的生态环境……

这些，体现着生态医学原则与思想；也许，我们需要呼唤医学的生态伦理。