医学的底线：希波克拉底誓言再思考

文/毕可言

自两千多年前以来，宣读“希波克拉底誓言”作为西方医学脉络下医学生入门从业的仪式已经成为一种传统。希波克拉底被奉为西方医学之父，其影响历时之久、范围之广已经说明了誓言本身的伟大之处。结合历史背景重新审视希波克拉底誓言，会发现其字里行间隐藏着别样的涵义。

誓言的诞生：道德与现实的碰撞

一般认为，希波克拉底誓言是从患者的利益出发制订的。而事实并非如此，古希腊的医生并没有我们想象的那样高尚——他们的出发点首先是保住自己的饭碗，而患者只不过是“打了个顺风车”。

真正地理解希波克拉底誓言要从当时的行医环境说起。

古希腊的医学作为一门技艺，跟修鞋匠、裁缝等技艺一样，是极普通的职业存在，医学职业并不像现代人所认为的那样高尚，医疗行业的门槛并没有当代那么高，或者说当时从事医学根本没有门槛。所有自称医生的人，不管其是否接受过医学教育，都可以提供医疗服务。换言之，彼时的医学更接近医术，并没有实现专业化。誓言中提到的提供毒药、诱奸等行医乱象，都是当时客观存在的事实。医疗行业鱼龙混杂、泥沙俱下，混乱不堪，这是任何一个葆有良知的医生无法容忍的。但是真正的良医少之又少，他们不仅要跟庸医骗子们竞争行医，还要面临来自助产婆、采药者、除妖师等“同行”的压力。因此，在这样一种环境中，医学行业饱受诟病——“到目前为止，医学在艺术中最不受尊重”1，古希腊人无法信任医学手艺人的医学水平，导致真正的医生时刻面临着“劣币驱逐良币”的危机，生存环境每况愈下。

这种情况下，当然有饭吃才是第一位的。好医生们要展开保卫战和反击战了，这场斗争关乎生存。

希波克拉底学派的医生成为反抗潮流的主力。鉴于当时行医缺乏规范或者法令的约束，一些伦理学规范和道德标准只有少数良医坚守，希波克拉底学派就以“誓言”的形式筑起行业的门槛儿——所有从医者都要在梧桐树下向医神阿波罗宣誓。通过仪式对医学行业赋予神圣性的规约力量，这就是希波克拉底誓言的初始形态。

誓言之影响：伟大与罪恶的交融

希波克拉底誓言给时间和世人留下了一道阅读分析题。它主要由两部分构成。

其一是医道传承。“凡授我艺者，敬之如父母，作为终身同业伴侣，彼有急需，我接济之。视彼儿女，犹我兄弟，如欲受业，当免费并无条件传授之。”2教授医术的老师既是自己的父母，又是自己的“同业伴侣”，互相接济帮扶。这一点，跟“一日为师，终生为父”的中国式师徒关系基本一致。“凡我所知，无论口授书传，俱传之吾与吾师之子及发誓遵守此约之生徒，此外不传与他人。”传道授业，倾囊相授，无所保留这更有利于医学知识和技艺的传承和发展。而且只将医术传给子嗣和发誓守约之人，这种选择条件本身构成了对成员资格的控制，从而有效避免医术传于心术不正之人，带给社会危害。

其二是职业操守。主要体现在：①为患者谋利益，同邪恶不两立。不做害人堕落之事，亦不帮人为非作歹。②不为妇人做堕胎手术。禁止堕胎，一方面是古人对生命的尊崇和敬畏，另一方面则是受到神学和宗教传统的影响。至今仍有国家存在“禁止堕胎”的法律。③术业有专攻，不做超出自己医术能力之外的治疗。对于结石患者，不拿患者冒险练手，而是专业人员治疗。④平等对待患者，严守患者隐私。可见，希波克拉底誓言中强调的医学职业操守有很大一部分是关于医患关系的，其秉持的原则与当时古希腊思辨哲学领域对正义的广泛讨论是相关联的。如相传与希波克拉底交情深厚的德谟克利特认为“正义即各尽其责，正义是善恶是非的评价标准。”3而后来的柏拉图认为正义是“每个人必须在国家里执行一种最适合他天性的职务”4，即一人一事、各司其职。

古希腊福库利德斯有言“吃饱饭以后，应该讲道德。”5希波克拉底派医生却反其道而行，他们为了吃饱饭而讲道德，并且依靠道德吃了饱饭。他们凭借伦理道德这一杀手锏，树立了尊师敬道、善待生命的医生形象，建立了医学从业者的公信力。医生们凭借着自身技艺和严格的道德操守扭转了医学职业在古希腊的社会地位，也促使着医学技艺逐步走向完善。而宣誓制度也流传至今，成为医学入门传统和必需仪式，增添了医学相比其他专业独具的神圣性和崇高感。

希波克拉底誓言见证了医学的发展和进步，铸造了一代代医者的医德和灵魂，堪称伟大。但希波克拉底誓言产生在城邦时代的古希腊，流传过程中产生了不同国家、不同时期的多样解读。这些解读之间应当保持各自的相对独立性，换言之，不能教条地照搬希波克拉底誓言的内容或将某一种解读奉为圭臬，而是要结合本土医学环境、文化环境进行调整。如果这一神圣誓言不加省察地“信奉”，可能会造成非预期的负面效应。因此应当警惕希波克拉底誓言中可能造成负面效应的“暗示”。

如在誓言中载：“凡授我艺者，敬之如父母，作为终身同业伴侣，彼有急需，我接济之。视彼儿女，犹我兄弟，如欲受业，当免费并无条件传授之。凡我所知，无论口授书传，俱传之吾与吾师之子及发誓遵守此约之生徒，此外不传与他人。”2

不难发现，誓言除了提醒医生们的职业道德外，还形成了以师徒为中心的、排外的、具有特权的医疗实践领域。他们筑起高高的围墙，形成医学知识的垄断局面。希波克拉底时代的医生仿佛参加了秘密组织，只有医生可以获知医疗信息，其他人没有资格知道，包括患者本人。换言之，这是通过信息的垄断获得的“知识权力”。《礼仪论》中这样写道：“沉着应对，护理患者时，应该尽可能地隐瞒病情。必须给予指示时，应该采取快乐平静的态度，让他的注意远离接受治疗的事实；时而给予断然严厉的指正，时而提供温柔的慰藉，但是别透露患者未来或现在的病情。”1

誓言中也有医生主导一切的暗示。如“我愿尽余之能力与判断力所及”强调的是一己之力，未提及同行，更勿言患者；关于保护隐私的表述“我认为应守秘密者，我愿保守秘密”，不难发现，“秘密”是“我认为”的，界线是由医者自己规定的，并未征求患者的意见，保守秘密是医者“愿意”的，是主观的意愿使然，而非客观的义务。隐含的意思是，医生不认为应该守密的，医生不愿意守密的，对不起，患者依然没有隐私权。也即是说，患者的隐私权由医生赋予，隐私的解释权也归医生所有。

这样一来，誓言不仅筑起了医学与其他专业的坚厚壁垒，也埋下了医患之间不对等关系的伏笔。后者在很大程度上可以看作是医学传统的“知识保密霸权”与现代对人权的强调和知识普及形成的冲突，并在不完善的社会制度中受到了激化，表现为激烈的暴力冲突。

对于医学专业的壁垒，人们至今或许都有着深切的感受——很多领域都能与医学领域交叉，但是跨域成功的难度非同一般，以至于其他专业的佼佼者对医学望而止步，而医学则由于自身的教育特色和思维模式更难迈入其他领域。

医患之间的不对等关系直到20世纪70年代才有所转变，其间历经约2500年。过去的2500年，是医者如父、如神的时代，外科大夫可以在病人身上肆意地切切切，内科大夫则可以在患者身上纵情地做药物试验，而这一切，患者本身都没必要知情。这样的案例在医学科学初露曙光时最为典型。

二战期间的德国纳粹医生对集中营中的犹太人、波兰人、俄国人和吉普赛人进行了毒物消化实验、静脉注射汽油、高压实验、冰冻实验等惨绝人寰的实验。在这些实验中，纳粹医生对受试者的痛苦、伤害甚至死亡袖手旁观；被迫参与实验的受害者也没有一个是自愿的、知情的6。

1959年索尔·克鲁格曼发表在《新英格兰医学杂志》上的文章介绍到，他凭经验判断智力障碍儿童不可避免地会受到肝炎病毒感染，便故意把肝炎病毒注射到智障学童体内，以完成实验研究。这一行为并未征求孩子父母的知情同意。

切斯特·索瑟姆为了解癌症病程发展，将肝癌细胞打进养老院痴呆老人体内，美国空军上尉阿尔顿·莫里斯为协助进行链球菌咽喉炎研究，命令士兵接受链球菌感染……20世纪五六十年代的著名医学杂志几乎每一期都有把人体当做小白鼠进行试验的成果发表。这些令人触目惊心的医学实践，并不只是医学在特殊时期产生的异化，更是具有遥远“冷漠渊源”的文化衍生物，正如福柯的观点——医生掌握了病理外的宣判权，将病人非人化划分到非理性的范畴，并对之实行超越医学伦理的行为。这些医生展现的完全是希波克拉底传统教条的行医风格，只不过将誓言所赋予的权力内涵运用得炉火纯青，远远超出了其表面的道德要求，甚至在一些情况下，比如二战中的纳粹德国，希波克拉底誓言仅仅是掩盖反人类罪恶行径的一件外衣而已。因此，这也正是现代医学需要进行反思、大力推广平等和谐医患关系以及进行医学伦理学的专业教育的重要原因。

誓言再审视：时间与未来的检验

契诃夫有言：第一幕出现的枪，第三幕必然会发射。正如希波克拉底誓言最初赋予医生的权力，最终会泛滥成灾。当然，希波克拉底誓言的伟大无可置疑，不能因2000多年后一些医生的罪恶行径去恶意揣度希波克拉底的初心与用意，亦不能以现行的伦理标准去审判历史中的医疗行为。从另一个角度考虑，正是这些如今看来令人发指的医学实践促进了医学科学的进步和完善，推动了道德和法制体制日趋完善。而现代医学职业所遭遇的困境恐怕是希波克拉底学派始料未及的。

希波克拉底时代的医生通过确立医学的底线：我之唯一目的为病家谋福利，依靠道德起义逐步地获得了强权地位。如今历史的车轮碾压过2500年的岁月后，曾经处于劣势的患者们只不过是突然意识到自己的生死权利全然不在自己手里，意图捍卫属于自己作为与医生平等的人的基本利益而已。他们举起了权利的大旗……

在公民的知情权成为普世价值的现代社会中，通过信息垄断建立知识霸权的情形越来越普遍地受到挑战，而医学由于其在漫长历史中的神圣化地位，造成了更高的社会期待，无疑就会面临更大的反弹。这也是目前医患之间缺乏信任、有时甚至剑拔弩张的原因所在。

历史经常重演，第一次是悲剧，第二次就成了闹剧。2500年前后的对比令人啼笑皆非。谁又知道下一个2500年会是怎样的呢？

答案交由时间，审视属于未来。