高清腹腔镜在子宫内膜癌手术中的应用

贾坤 张宇 孙玮 吴晓民 姜守忠(通讯作者)（黑龙江省鸡西鸡矿医院妇科 黑龙江 鸡西 158100）

子宫内膜癌作为常见的妇科恶性肿瘤，严重威胁广大妇科患者的身心健康。在发达国家，子宫内膜癌占女性肿瘤发病的第4位，是女性死亡原因第7位[1]。长期以来，手术治疗是子宫内膜癌的主要治疗方式。

近年来，腹腔镜器械不断发展更新，尤其是高清腹腔镜的出现，结合超声刀技术做为一种高效精准的手术器械，具有定位精确、对周围组织损伤小、出血少、视野清晰、操作简便等优点而广泛应用于腔镜手术。我院自2015年1月至2017年6月间采用高清腹腔镜行子宫内膜癌根治手术的86例患者，对治疗效果进行综合分析，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

我院2015年1月至2017年7月间临床确诊子宫内膜癌患者 86 例，年龄 33～65 岁，术前均经病理证实为子宫内膜样腺癌，均在高清腹腔镜下行全子宫及双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术，必要时行广泛全子宫切除术及最大程度上的肿瘤细胞减灭术，术后辅助以放化疗。

1.2 手术器械

高清腹腔镜、气腹机、显示器、单极电钩、双极电凝、超声刀及腹腔镜下常用器械。因超声刀是以55.5k Hz 的超声频率进行机械振荡，使组织内水汽化，蛋白氢键断裂，细胞崩解，组织被切开或凝固，对周围组织损伤辐射较小，广泛用于盆腔淋巴结清扫术中。

1.3 手术方法

建立外周静脉通道，用气管插管静脉复合麻醉，选取头低足高的膀胱截石位，常规腹部与会阴部消毒后铺巾，在患者脐孔上5cm穿刺，向患者腹腔内注入CO2气体至腹腔内达到12mmHg的压力，之后置入10mm Trocar和腹腔镜，直视下分别在患者下腹各穿刺置入左下5mm、左上10mm、右下5mm Trocar，做为手术操作孔。助手进行留置尿管导尿术及正确放置举宫杯。探查其肿瘤，抽取腹水查找癌细胞，应用双极电凝并剪断处理子宫韧带及宫旁组织。应用单极电钩打开腹膜膀胱反折并下推膀胱，将阔韧带前后叶分离，充分暴露骨盆漏斗韧带，并对其进行离断，之后沿髂外动脉向患者远心端分离，使用超声刀边推边剪的方法切除髂内、髂外、闭孔、腹股沟深淋巴结，将其置入取物袋内。应用超声刀清扫盆腔淋巴结效果好，将淋巴组织进行先凝后切，除阴道残端处需缝合外，整个手术过程不需缝合。

2.结果

手术过程顺利，无中转开腹，术中无输血，每台手术时间约100～150分钟，术后恢复快，无并发症出现。术后随访1-36个月，患者无明显并发症出现。

3.讨论

子宫内膜癌的手术方式主要取决于病灶范围：（1）病灶局限于宫体行全子宫及双附件切除+全面分期手术。（2）病灶有宫颈累者行根治性子宫及双附件切除+全面分期手术；若不可直接手术，可考虑新辅助放化疗再行手术治疗。（3）已有子宫外转移：若病灶在腹腔内，行全子宫+双附件+最大程度的肿瘤细胞减灭术；若为肝脏或其他远处转移者，可行姑息性子宫双附件切除±放疗或化疗[2]。

以往子宫内膜癌的手术以开腹为主，自从Childers等于1992年为2例早期子宫内膜癌患者行阴式辅助的腹腔镜全子宫切除术和腹腔镜下盆腔淋巴结切除术后，近20多年完全腹腔镜下子宫内膜癌的全面分期手术迅速发展。尤其是高清腹腔镜设备的不断进步（放大、三维立体）以及超声刀等能量设备的临床应用，使得手术操作更为方便、安全和可靠。因此，腹腔镜手术已经是早期子宫内膜癌全面分期手术的首选术式。无论是患者获得的近期益处（手术时间、术中出血量、术中术后并发症、住院时间）还是远期益处（总的生存率、无瘤生存率）都得到了物证医学证据的支持。

高清腹腔镜术中出血量明显少于不使用能量器械的开腹手术[3-4]，这与术中全程使用能量器械以及明亮开阔的视野有关。使用能量器械超声刀明显减少了术中操作动作，如切割、缝合、打结等一系列操作由超声刀的一个钳夹动作即可完成，大大降低了手术难度，缩短了年轻医生的学习曲线。

腹腔镜下淋巴结切除的数量在相关数据研究结果中与开腹手术差异均无统计学意义[5-6]，超声刀具有使组织分离、大面积凝血、剪切、钝性切割、刀样切割及大血管凝血等多样功能。超声刀系统能自动先凝后切，有效控制组织凝血，大大减少了出血的危险性。采用高清腹腔镜具有切割精度高，对周围组织损伤小，且极少有烟雾和焦痂产生，保持手术视野清晰。腹腔镜手术优势具有血管裸化的更好，出血少，视野更清楚，淋巴管闭合的更确切，减少了术后渗出以及淋巴囊肿的形成。从目前众多较大数据的临床随机对照研究的结果看，腹腔镜手术治疗患者的总生存率和无瘤生存率均与开腹手术差异无统计学意义[5-6]。腹腔镜手术是可替代开腹手术治疗早期子宫内膜癌的安全可靠的手术方式。

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