和皮质激素相关继发性高血压患者的临床诊断及治疗研究

2018-01-16苏虹胡文标李争明

医药前沿 2018年12期

关键词：肾素醛固酮皮质醇

苏虹胡文标李争明

（1南宁市红十字会医院心血管内科广西南宁 530000）

（2南宁市第二人民医院心血管内科二病区广西南宁 530000）

（3广西医科大学第二附属医院内分泌科广西南宁 530000）

1.引言

肾上腺皮质激素（简称皮质激素），按其生理作用特点分为盐皮质激素和糖皮质激素。盐皮质激素主要是醛固酮，是继发性高血压的重要原因之一。由皮质激素导致的继发性高血压种类较多，常见的一种为原发性醛固酮增多症（PA），PA在高血压人群中患病率约占15%，中华医学会内分泌学分会肾上腺学组对PA进行研究，指出该疾病分泌醛固酮会造成心肌肥厚、肾功能受损及心力衰竭，较于原发性高血压，该疾病对肾脏、心脏等高血压靶器官的损害较为严重，提出对该类患者进行早期诊断和治疗的必要性[1]。另一种常见的是库欣综合征（CS），李汉忠等指出，该疾病是由于机体长期暴露于异常增高的糖皮质激素引起的疾病，主要分为促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖性CS及ACTH非依赖性CS两种。ACTH依赖性CS发病率较高，为80%～85%之间，且由于垂体分泌过多产生的占70%左右[2]。该研究主要对其中较常见的疾病类型的诊断方式和治疗情况进行分析，以期在临床诊断和治疗中依照医院情况选择最合适的方式。

2.与皮质激素相关继发性高血压症状及临床诊断

2.1 原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）

PA即肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠、排钾、血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑制，临床主要表现为高血压伴低血钾。以往认为高血压伴低血钾是PA最典型症状，而近年数据显示，PA患者中仅9%～37%有低钾血症。2016年高血压指南强调，低血钾对PA诊断的敏感性及特异性均较低，阳性预测价值不高，无法作为筛查PA的有效指标，推荐用立位醛固酮与肾素活性比值（ARR）作为PA筛查指标，口服钠盐负荷试验、氟氢可的松试验、生理盐水试验、卡托普利试验、肾上腺CT、双侧肾上腺静脉分段采血等检查作出定性、定位诊断，对可疑家族性遗传倾向者进行基因检测。当前针对是否需要对所有高血压患者实施PA检查，学者间存在不同观点，若一味对所有高血压患者进行筛查，将增大医疗成本。刘文聪等研究PA时提到，该类患者临床症状较多，血钾正常的占50%，高血压只是大部分PA患者早期症状，低血钾被看作症状加重，持续性低钾会进一步造成代谢性碱中毒，患者临床表现主要为pH超过7.45，碳酸氢根32mmol/L以上[3]。随着近年有关研究的深入，诊断PA的研究逐渐增多。曾伟芳等开展采用尿醛固酮筛查PA，通过测定患者血浆醛固酮浓度、血浆肾素活性，24h尿测定尿醛固酮，计算血醛固酮肾素活性比（ARR）、血浆肾素活性比（UARR），结果显示，尿醛固酮的AUC为0.870，最佳切割值为12.95ug/24h，灵敏度和特异度为72.4%、85.2%，表明其诊断价值[4]。

2.2 库欣综合征（Cushing syndrome，CS）

CS是由多种原因引起肾上腺皮质长期过度分泌糖皮质激素导致的一种综合征，又称皮质醇增多症（hypercortisolism），临床主要表现为向心性肥胖、多血质外貌、满月脸、紫纹、高血压、继发性糖尿病、骨质疏松等。皮质醇增多症诊断分三方面：确定疾病诊断、病因诊断、定位诊断。主要依赖典型的临床症状、血浆皮质醇水平和昼夜节律测定、24h尿游离皮质醇测定、午夜唾液皮质醇测定、地塞米松抑制试验、血浆ACTH水平测定、去氨加压素兴奋试验、促皮质素释放激素兴奋试验、蝶鞍区CT、肾上腺CT等检查手段。孔剑琼等研究指出，诊断该疾病有两个步骤，一是确定患者是否为皮质醇增多症，二是找出产生皮质醇增多症的原因[5]。庞秀慧研究中，对该病诊断方法选择内分泌检查，针对24h皮质醇分泌均衡的患者，采用小剂量地塞米松抑制试验，若患者表现无法抑制，证实为皮质醇增多症，反之为假性患者[6]。

3.相关疾病的治疗

3.1 针对原发性醛固酮增多症的治疗

PA治疗方法有多种。醛固酮瘤和单侧肾上腺增生的患者可手术治疗。随着医学进步，腹腔镜微创手术逐渐广泛使用。李仙等进行手术治疗的研究，对该类患者腹腔镜手术，手术时间平均为（105±60）min，术中出血量较低，获得较好疗效[8]。2016年高血压指南推荐药物治疗适宜人群：术后疗效差、不愿意或无法耐受手术、IHA、家族性醛固酮增多症、单个或多发肾上腺结节影像学未见异常者，药物首选螺内酯，依普利酮为备选；阿米洛利、氨苯蝶啶、CCB、ACEI、ARB类药物、β-受体阻滞剂对PA患者的血压控制也有一定疗效。朱理敏等介绍对患者采用以螺内酯为主的联合药物治疗。结果表明，治疗后患者血钾明显提升，基础空腹血糖明显下降，并未产生其他不良反应[7]。表明PA药物治疗的有效性，因为PA患者大多表现为双侧肾上腺增生，对此类患者选择保守治疗，螺内酯降低血压的同时，改善高醛固酮血症对心肌和血管的毒性，降低心力衰竭和心肌梗死发生率。临床研究也证实对醛固酮腺瘤手术治疗不一定得到有效的治疗效果，而螺内酯药物的使用，是一种盐皮质激素受体拮抗剂进行受体竞争性的治疗，该药物能够对患者的血压、血钾含量合理控制，促进患者症状改善。

3.2 针对库欣综合征的治疗

CS治疗方法主要是外科手术。汤坤龙等对该类患者进行腹腔镜肾上腺手术，结果所有患者手术均成功，伤口愈合良好，尿皮质醇与术前相比显著降低。但提出此类患者术后可能存在急性肾上腺皮质功能减退的情况，建议为患者采用氢化可的松治疗[9]。这与谢松波[10]的研究结论相似。其次是局部放射治疗，大多作为术后辅助治疗；还有类固醇合成抑制剂、糖皮质激素受体拮抗剂等药物治疗，但对肿瘤、垂体、肾上腺病变几乎无作用。