“自然合理”视域下生命伦理“有利”原则之再审议

文/何裕民

上一期，我们讨论了生命伦理之有利原则，认为它缺头掐尾，常引起混乱与争执，需重新检讨。我们进一步认为：自然观是基础，价值观是自然观之延伸，伦理则受制于前两者，遂自然观、价值观、伦理原则三者形成完整的认知行为链。伦理的有利原则等常受到背后价值尺度之掣肘1。

因此，针对伦理的有利原则，需追问其背后的价值尺度是唯一的吗？

很显然，答案是否定的！就像国际政治伦理领域，西方奉行一套源自基督精神的价值尺度：我对你错，有我没你；我须输出我的，改变（推翻/替代）你的；基此的所有行为（包括你死我活的战争）对他们来说都是“有利”的。因此，我们看到了世界史上绝大多数时间是混乱或争讼纷起，并无宁日！而中国则信奉天下“一气牵系”“天下大同”，你我应共生共存共赢，故遂有“人类命运共同体”之倡导。这，适成一种对照。简言之，前者可概括为“一神教”的“干涉主义”后者可表述为带有自然主义倾向的“协调/适应”。也许，促进世界快速更替及变迁，包括弱肉强食，与资本主义同源的新教伦理功不可没，因此，三五百年间前者所向披靡，横扫一切，成为当今世界的绝对主导。但在很多情况下，后一种认知行为链也有意义，且似乎更契合当下多数人利益，有益于整个世界进步。

WHO官员：“现代医学的本质是干涉主义”

以威廉（S.William）和马塞利斯（M.Masellis）领衔的一批前世界卫生组织（WHO）官员荟萃了WHO的相关文献及历史资料，推出颇有影响的《人道医学：理念与实践》（Concepts and Practice of Humanitarian Medicine）一书，明确指出：“现代医学的本质是干涉主义”2，它基于科学主义和生命科学之进展；且与美国医学的尴尬现状密切相关。无疑，这一定义是中性且中肯、可以认同的。人们常说现代医学临床治疗的核心套路是征服（抗）和替代——战争模式。这是干涉主义的同义词。如就治疗对策而言：抗感染（抗菌、抗病毒）、抗癌、抗高血压、抗高血糖、抗高血脂、抗抑郁、抗焦虑等等，都体现了“抗”；而手术切除、器官移植、激素替代等则折射着“替代”。《人道医学》则明确主张“对于疾病（主要指慢病），要养成两个习惯：帮助或至少不伤害”2，虽委婉却清晰地表明并不完全赞同仅以对抗和替代为唯一宗旨的临床价值取向及伦理决策。我们在上一期中所列举的诸如性质/或后果未明时，不妨先行观察；利弊难辨时，缓行激进措施；力争“以平为期”地活着等，虽非积极的“干涉”，后果却是颇“有益”于患者的1，体现出与“帮助或至少不伤害”相吻合的旨趣。

因此，值得就其背后的认知行为价值链作出深层次分析比较。

“无为而治”“以平为期”背后的价值系统及重视本然的自然观

笔者之所以提出此类颇为沉重而高深话题，是认为在今天人们习以为常的认知行为链外，还存在着其他值得重视的价值尺度，需谦卑地理解领会，吸取其精华，为今人所用。如此，才不至于伦理“塌陷”而医疗行为广遭诟病——治疗越是积极有为而高科技，越遭人抵制或反感！

笔者前文所列举的案例，其实都是在传统文化价值指引下，遵中国及中医学的“无为而治”“以平为期”等原则实施的。也许，上述有些疗效的获得具有某种偶然性，但更多的历史事实及他者临床案例都提示：“无为而治”“以平为期”原则具有普适性。它表明“帮助或至少不伤害”很多情况下是可以实现的。

至少，这套虽非主流，却意义同样非凡的认知行为链，在很多复杂性（诸如癌症等）慢病领域，甚至可上升为主导性认知，以改善当今不见得最佳的临床应对行为；且其价值远远超出纯医学领域，远涉其他诸多（甚至包括国际政治、经济、人文交流等）领域，需好生重视。

背后因素：两种不同自然观之掣肘

笔者欣赏哲学家、北京大学楼宇烈教授的一种解释：他用一个中性词——“科学合理”3，来概括“科学至上”及干涉主义思潮。认为存在两种基本的自然观（他称其为看待世界的“类型”问题）：一种是现代主流的“科学合理”——深入还原研究后，揭秘自然，发现结论，然后按图索骥，去掌控、改造、干涉（且常美其名曰“优化”）自然，“改变事物的本来面貌”3。这是对现代科技（含生命科学及医疗）的经典概括。君不见：凡癌细胞都会疯长，化/放疗等可杀灭癌细胞，故有利原则驱使下，狂轰滥炸（不断地化/放疗）就是“有利”的，需努力实施。笔者甚遇经历132次化疗奄奄一息的乳腺癌患者，医师还准备再做一次，结果没等到化疗猝死了。至于经历过60-70次化疗的卵巢癌患者不计其数，几无例外地都死于化疗！她们活着就为了化疗？但这绝对是“有利”的啊！

其实，验之临床，人们高举科技大旗，在有利原则驱策下，动不动就是战争（各种各样“对抗”）或替代模式。以至于人们一想到现代医院及治病，第一反应就是手术（或形形色色微创）及吃药！高科技的确提供了各种精巧的人工替代品及层出不穷的微创技术。而今患者的要求也已递减为尽可能微创做干净些，创伤小一些，药物毒性少一点；却不再思考/讨论需要不需要，结果有益与否！正是科学合理模式主导下的“有利”伦理观促使手术、微创、药物等泛滥，加剧了美国医学高投入、低产出、差效果之尴尬；也使得中国一年几十万人心脏装支架，且须终生服用抗凝疗法；理智的心脏病权威却认定其中2/3是不必要的！

在分析“科学合理”的同时，楼宇烈归纳出另一类型，称“自然合理”3，并认为中国传统学术就讲“自然合理”。其宗旨是“按照这个事物本来面貌因势利导，要适合、符合这个事物本来发展的途径、趋势”。中医学可以说是讲“自然合理”之典型。按它的说法，讲“自然合理”一定是整体联系性思维。因为本然世界原本就“混成一体，相互不可分割。基此，中医学才形成了生命体完整的认识，偏好于天人合一；它虽细节模糊，却总体接近事物之‘本然’”。而“科学合理”讲究局部清晰、准确、精致，可定量化、数学化表达3。但总体常失真，因为古希腊贤哲就已认识到“自然喜欢躲藏起来”。其实，所有的科学知识，都是经过人脑等的加工提炼而成。说到底，毕竟只是一种提取或“折射”。有时“对事物的局部认识越清楚，而对全貌反而更不清晰，反而更不接近它的本来面貌”3，这就是楼宇烈的分析解说。

很显然，正是“科学合理”与“自然合理”不同的自然观，造就伦理“有利”原则导向截然不同的临床对策。因为只尊崇科学，自认为人类至少已揭示奥秘，发现真理（哪怕只是部分的，也比混沌好），故人类已可掌控及改造自然，进行人为干涉，重塑本然（只是程度不等）。所以，医疗领域对抗模式盛行。举个经典例证：笔者一位高层病友，其高龄同行中有人每天服用65种药，共84片！都是高干的保健医师开的，都很重要！该病友不无揶揄地说：他根本无需吃饭了！

生命科学认知之人类极限

深入分析可见，两种不同（自然观）类型，自有着多方面深层次差异。如各自遵奉截然不同之操控力量。就“科学合理”言，培根的“知识就是力量”典型地刻画出信奉者心目中科学魅力之神圣：坚信一旦彻底揭秘自然，人类将拥有无限能力：可按人意愿地干涉本然，改天换地，重塑一切；并滋生出包括“人工智能最终将战胜人类自身”这一悖论。他们认为：人类之所以仍步步受掣肘，只是因为暂时还没法做到完全揭密世界，但这一点早晚定可实现。在科学界人士中，我们听闻了太多的这类乐观之“宣示”！然而，人类真的有可能洞察一切吗！坚信者中很少有人会如此深入追问下去。笔者则对此持有一定的保留态度！

用在生命科学领域作出瞩目成就的施一公院士的话来说：“科学发展到今天，我们看世界完全像盲人摸象一样。我们看到的世界是有形的，我们自己认为它是客观的世界。其实我们已知的物质的质量在宇宙中只占4%，其余96%的物质的存在形式是我们根本不知道的，我们叫它暗物质和暗能量”。他如数家珍地列举近期人们在心血管、癌症等领域获得进展的同时，认为人类仍“盲人摸象般地认识世界”，而这“一定是科学。每个人摸的都是真实存在，而且都是客观存在的，都是看得见摸得着的。我们现在也是如此！只是我们不知道摸的是象的后背，还是尾巴，还是耳朵？”他通篇演讲的主题是《生命科学认知的极限》4。其实，稍微谦卑一点，谁都不难认可这一点。

信奉“自然合理”者则强调“道至圣”“天为大”。认为自然奥秘，人类只能一层层接近它，部分地管窥它；但难以彻底地穷尽它。人类试图完全认识并战胜自然，只是狂妄呓语。其实，恩格斯《自然辩证法》中的名言：“我们不要过分地陶醉于我们人类对自然界的胜利，对于每一次这样的胜利，自然界都报复了我们。”已经断定此论之荒谬！在我们看来，讨论自然与科学孰大孰强问题，似乎是个不争自明的假命题。只不过伴随着科学的节节巨大胜利，这一简单问题却变得日益模糊起来，尤其在生命科学领域。所以，“战胜癌症，就在明天”“某病即将被攻克”之类呓语，不绝于耳！

对策：既重视科技之力，更敬畏自然之势，且善“顺势而为”

可见，局限于生命伦理“有利”原则以规范临床诊治行为，显然是苍白无力，难得要领的。因为此原则本身受制于更深层次的“魔力”。进一步言，若仅拘泥于“自然合理”，则似嫌探索动力不足，人类能力进展有限，一些难题只能永远停留在似是而非之境地——可以想象，如果今天只有中医学一家，民众健康及疾病状态将会怎样？不用讳言，许多常见病人类还只能是盲目应对，难以有效掌控，仍处于尴尬境地！但若只迷信“科学合理”，认为科学终将会无所不能，且不知医疗的边界与底线何在，那么，上文中所引证的韩启德院士等强烈训斥的医学悖论现象1，会愈演愈烈，日趋背离社会及民众对医学的渴求及企盼，在科技的腾飞及伦理的塌陷中，医学必将越陷越深，难以自拔！

鉴此，笔者认为亟需在“科学合理”与“自然合理”间保持某种合理“张力”。也许是前期教育原因，也许是哲学思维熏陶之故，笔者临床并没有将两种模式对立起来——而是既尊重“科学合理”，也信奉“自然合理”；往往在诊疗时注重在两者间寻求某种微妙“平衡”，喜欢深思或细加分析后择善而从——如对于相对单纯且线性关系清晰之疾病（如感染、外伤、早期癌症等），更倾向于前者模式，主张该手术就手术，该化疗应化疗；并强调善后调养；越早期，越是单纯性病症，越倾向于此类模式。但对各种慢性病，老年人病情错综复杂，后果欠明了，掣肘因素众多的，尤其是难治性疾病等，则更青睐后一模式。

其实，别错误地认为上述见解只是一家之言（或中医一孔之见）。沉浸临床日久的资深专家都会有类同感悟。汤钊猷院士是笔者敬仰的前辈，开创了“亚临床小肝癌”的国际治疗先例，将肝癌患者五年生存率从零提升到20%以上，多次获国家科技大奖。他是外科手术大夫，是受“科学合理”氛围熏陶的专家。但数十年来，在手术等努力消灭肝癌瘤体同时，他热衷于综合调整，包括亲自用中医药，以改善患者的总体状态。他提出“对肝癌要‘消灭’与‘改造’并举”“有时候，不治疗是最好的治疗”“买菜、游泳都是治癌好方法”，他写下《中国式抗癌——孙子兵法中的智慧》《〈论持久战〉与癌症防控方略》等。采访他的记者认为他对癌症信奉道家思想，遵循的是道家的“顺势而为”伦理原则5。若作深层次分析，可以这样说：他既重视科技之力，又敬畏自然之势；是平衡“科学合理”与“自然合理”两者的实践大师及典范。

需要新的、更宽泛生命伦理——可参鉴生态伦理

显然，对伦理有利原则的理解和何谓“有利”的临床决策，更多取决于实施者的文化背景和价值尺度。笔者展望：精准医学方兴未艾，前途无量，但她只是“科学合理”的新近版，不会是临床医学发展的“终结版”。中医学虽很好体现出“自然合理”，但也非临床医学的理想版。也许，“自然合理”会导向新“生态合理”的诞生。临床医学的“先进版”“理想版”，应该是生态医学与精准医学的有机对接与整合。如此，也许能改写临床医学之尴尬现状，舒缓医学高科技一骑绝尘所激发的冲突及矛盾，消解“20世纪医学悖论”1。

若干年前，笔者曾对生态医学进行过阐述，认为“走向生态”是医学现代发展之必须和必然6，并发表了“生态医学宣言”等7。但我们强调的生态医学，并不是传统“天人合一”等朴素的思想片段，而应有实实在在的可操作内容。

笔者分析指出与人类健康休戚相关的生态伦理主要有：1.自然智慧定律。本然的，往往是最好的，包括现存的诸多生态及生命结构与关联性。2.相互联系定律。生态中/生理上，每一事物无不与其他事物相联系和互融。影响了某方面，很可能干扰到另一方面。3.勿干扰定律。人为所产生的任何结果都不应对生命本身造成过多/过强干扰。4.多效应定律。人类的任何行为都不是孤立的，对自然界的任何干涉都会引发无数效应。5.蝴蝶效应。局部与整体之间存在着或强或弱的某种关联性。6.万物赖生态以存在。即使是最强的生命体（人），也须赖周遭环境以生存。故“没有人类，其他生命体照样生存；但没有植物或微生物，人类只能活几个月”成为生态伦理格言8。

鉴于此，笔者强调临床医学在遵循“有利”原则前，需兼顾下列尺度：1.生命有着整体效应。2.规律不可违。3.学会尊重与敬畏本然。4.注重万事适度。5.尊重生命本身所具有的趋向和谐之特征。6.各种方法，越是自然/本然的，越接近于生态，越有利于维持持久的良好效应。7.须考虑各种医疗行为/后果之长效应。8.强调调控手段的多样性。9.讲究相互接触定律。

由于生态伦理方兴未艾，此话题又过于冗长，只能简略涉及，抛砖引玉。

总之，笔者认为应该在“科学合理”与“自然合理”之间维持适度张力及平衡，而不是抵牾或对抗；其结果将会酝酿/催生一种新的伦理观，一种似乎可以与生态伦理相呼应的大生命伦理观——一种既需尊重自然之势，又可充分展现科技力量和人类作为，同时懂得适度和边界的，善于顺势而为的伦理观。

其实，认知世界的模型是不是只有这两种，又另当别论。笔者相信其他文化（如印度）也许还有其他同样有一定意义的价值尺度，只不过尚未引起人们重视而已。