丁彩飞辨治痛经经验

陈青青 陈思齐 陈晓菲 丁彩飞

作者单位：1浙江中医药大学第二临床医学院（杭州 310053）；2浙江省中西医结合医院生殖医学科（杭州 310003）

痛经是妇科常见病，指的是妇女正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者[1]。中医药治疗痛经具有独特优势。丁彩飞主任医师是杭州市名中医，从事中西医结合妇科，带教及科研工作近30年，擅长治疗月经病、盆腔炎、不孕症、先兆流产、妇科疑难病症等等。现就其辨治痛经经验总结如下。

1 朔本求源，抓准病机

文献[2]表明，痛经发病率高达30～50%，给患者的生活、工作，带来极大困扰。西医将其分为原发性痛经和继发性痛经，前者是指生殖器官无器质性病变的痛经，而继发性痛经则指器质性病变导致的痛经，如子宫腺肌病、子宫内膜异位症、慢性盆腔炎等。“痛经”病名形成于明清时期，在此之前并没有统一病名，各医家记载各有不同，如“月水来腹痛”、“经水来腹痛”、“经行腹痛”等等[4]。《诸病源候论》记载：“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损冲任之脉……其经血虚，受风冷，故月水将下之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也”。明确指出妇人经行腹痛者，其在于体虚，气血受损，复感外邪，体虚不能驱邪外出，客于胞宫，两相搏结，瘀滞不行，致不通则痛。丁老师认为，痛经病因可分为以虚、瘀二端。虚者，以气血不足，肝肾亏损常见。瘀者，可见气滞血瘀证，寒凝血瘀证，湿热瘀结证。究其根本，痛经的病机在于“不通则痛”，“不荣则痛”；部位在于冲任、胞宫，而与肝、脾、肾密切相关。《景岳全书·妇人规》云：“凡妇人经行作痛，挟虚者多，全实者少”。丁老师指出临床疾病复杂多变，分析临证所见，纯虚或纯实证者少，而多虚实夹杂，治当两者兼顾。

2 辨病辨证，重视查体

丁老师主张辨病与辨证相结合，衷中参西，标本兼治。而辨病辨证准确，就必须正确采集病史，重视查体，充分掌握病情。丁老师常常要求患者就诊时素颜，尤其不要擦拭口红。诊脉前先握其手，可观察温度，有无手心出汗等；查舌验脉，必查舌下静脉有无瘀阻，了解有无瘀血及其程度。除外妇科查体，还要重视乳腺、甲状腺等检查，观察有无溢乳，增生，结节等。丁老师擅长从“虚”、“瘀”论治痛经。虚证常见于气血亏虚，可用八珍汤加减；肝肾亏损，选用六味地黄丸加减。瘀者可分为气滞血瘀，寒凝血瘀，湿热瘀阻，治疗当以活血化瘀为要，辅以行气、散寒、清湿热。丁老师推崇王清任的血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤。若气滞血瘀者，可用血府逐瘀汤加减，肝郁气滞明显者，可选用膈下逐瘀汤加减，或加用柴胡疏肝散、金铃子散；若寒凝血瘀者，根据寒凝程度，丁老师常用方剂有少腹逐瘀汤、温经汤、阳和汤等；若湿热瘀阻者，常予经验方三根方加减。痛经合并月经量少者，加桃仁10g，红花6g，益母草30g；合并月经量多有血块者，加茜草10g，丹参15g；月经过多者，加仙鹤草、鹿含草、马齿苋、藕节炭各15g等；肾阳虚者，加仙灵脾9g，鹿角霜10g；肾阴虚者，加女贞子、旱莲草各12g；小腹冷痛者，加炮姜9，小茴香、艾叶各6g；癥瘕形成者，加鳖甲（先煎）、牡蛎（先煎）各15g；瘀阻较重者，可加醋三棱10g、醋莪术9g，水蛭3g等；偏于湿者，可加用炒苍术12g，佩兰10g，茯苓15g，米仁 30g；泽泻 15g，泽兰 12g 等。

3 因时制宜，综合治疗

《金匮要略》有关痛经的记载：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见”。痛经不同于其他疾病，有明确的时间特性。丁老师强调治疗上因时制宜，“急则治其标，缓则治其本”，经期以止痛为主，平时以审证求因治本为主。肾藏精，精血同源，尤其是虚证痛经者，丁老师平时喜用当归、黄芪、川断、杜仲、寄生、菟丝子、山茱萸等补肾填精之品。总之治疗上以调和气血冲任为宗旨，通而不痛，荣而不痛。丁老师治疗痛经多采用综合治疗法。伴月经量少者，可辅以定坤丹；若癥瘕积聚者，可服用桂枝茯苓丸；针对气滞肝郁者，注意疏导其情绪；寒凝血瘀者，可加用暖宫七味散，也可配以温针、艾灸等治疗，告知平时注意保暖，慎食生冷寒凉食物；气血不足、肝肾亏损者，应注意休息，增强体质，平时可适当进补，冬季可服用膏方。如合并子宫腺肌症、癥瘕积聚形成者，非经期可配以灌肠药；合并女性盆腔炎者，予灌肠药之余，亦采用中药外敷，如自制盆腔协定方。

4 验案举例

案1：陶某某，女，25岁，已婚，因“经行腹痛3年余”于2018年3月8日初诊。患者诉3年前因意外怀孕后行人流术，术后出现经行腹痛，以经前3天明显，量偏少，有血块，色暗红，偶有乳房胀痛。胃纳可，睡眠欠佳，大便黏腻。舌红，苔黄腻，舌下静脉迂曲，脉滑数。月经史：初潮15岁，平素月经规律，周期28～32天，经期5～7天，近3年余月经量偏少，有血块，痛经明显，末次月经2018年3月3日。婚育史：已婚，0-0-1-0。查体：右侧附件增厚，余未见异常。乳房可触及小结节，无溢乳溢液。B超：（1）子宫内膜回声不均匀；（2）子宫肌层低回声结节—肌瘤？中医诊断：痛经；辨证属湿热瘀阻证。治以清热祛湿，化瘀散结，予三根方加减，拟方：藤梨根、水杨梅根、野葡萄根各30g，生贯众、炒赤芍、夏枯草、夜交藤、酸枣仁各15g，丹皮、丹参、炒川芎各12g，醋三棱10、醋莪术9，甘草3g，1天1剂，水煎服，共7剂。2018年3月15日复诊：原方去丹参、川芎，加炒苍术15g，佩兰10g，煅龙骨（先煎）15g，共 7剂，定坤丹 2盒，常规服。2018年3月22日三诊：上方去赤芍、丹皮，加丹参15g，三七粉（冲）3g，黄芩 10g，共 14剂。2018年 4月 5日四诊：诉月经已至，痛经较前明显好转，色鲜红，量较前增多，嘱其门诊随诊。

按：本例患者人流术后出现经行腹痛，诊断明确。结合其病史及临床表现，丁老师认为其病机为湿热瘀结，胞宫受阻，气血运行不畅，不通则痛。治当清热祛湿，化瘀散结，选用三根方加减。三根即藤梨根、水杨梅根、野葡萄根，三者为君药，合用能清热利湿，解毒散结，醋三棱、醋莪术加强破瘀散结之功，夏枯草入肝经，清热散结，赤芍、丹皮、丹参清热凉血止痛，川芎为血中气药，能行气解郁活血以止痛，甘草缓和药性。患者睡眠欠佳，加用夜交藤、酸枣仁助睡眠。定坤丹[4]药物组成复杂，能治疗气血两虚、气滞血瘀导致的经行腹痛，疗效颇佳，此处合用加强疗效。

案 2：陈某，女，22岁，未婚，因“经行腹痛 4年余”于2017年12月4日初诊。患者平素月经规律，周期30～35天，经期5～6天，量色正常，白带无殊。4年余前因经期淋雨后出现经行腹痛，喜按，色暗红，有血块，块下痛减，饮用红糖水或热敷后疼痛可缓解。末次月经2017年11月25日。平素易疲劳，畏寒肢冷，冬季尤甚。查腹部B超未见明显异常。胃纳可，睡眠安，二便无殊。舌红苔薄白边有齿痕，舌下静脉迂曲，脉沉细。中医诊断：痛经；辨证属寒凝血瘀证。治以益气温经，暖宫散寒兼以化瘀，予温经汤加减，拟方：太子参、炒白芍、炒赤芍、炒川断、茯苓各15g，炒白术 12g，吴茱萸 4g，姜半夏 9g，肉桂 5g，白芷 9g，炒当归12g，蒲黄15g，酒五灵脂10g，甘草5g，每天1剂，水煎服，共7剂。嘱患者慎食生冷瓜果，注意保暖。2017年12月11日二诊：患者诉乏力、畏寒较前好转，大便偏干，上方去蒲黄、五灵脂，炒白芍改生白芍，加用生地黄、黄芪各15g，台乌药10g，共14剂。2017年12月25日三诊：患者感腹部隐隐不适，乳房略感胀痛，考虑月经将来潮，当加强温经散寒止痛之功，以治标为主，予前方去白术、赤芍、川断、茯苓、白芷、台乌药、生地黄、黄芪，改肉桂为桂枝12g，加炒川芎 12g，丹皮 10g，小茴香 6g，肉苁蓉 10g，蒲黄 15g，酒五灵脂10g，共10剂。2018年1月3日四诊：患者诉2017年12月27日月经来潮，经行腹痛较前好转，月经量中等，色鲜红，有小血块。嘱患者继续门诊就诊，巩固疗效。

按：本例患者因冒雨涉冷后出现经行腹痛，喜揉喜按，且平素体质偏弱，易疲乏，畏寒怕冷，舌红苔薄白边有齿痕，舌下静脉迂曲，脉沉细。故辨病为痛经，辨证为寒凝血瘀，以虚为本，以瘀为标，诊断明确，以温经汤加减。考虑患者就诊时为经后期，当以治本为主，故予吴茱萸、肉桂温阳散寒，白芷、蒲黄、五灵脂化瘀止痛，炒当归活血补血，芍药、甘草缓急止痛外，更加用参、术、苓、川断培补脾肾以补虚。而经行前后以“急则治其标”为原则，故去补益药，加炒川芎、丹皮、小茴香、肉苁蓉等药物，加强活血行气，暖宫散寒止痛功效。同时时值严冬，告知患者注意保暖，慎食生冷、寒凉食物，可适当食用当归生姜羊肉汤进补。