按病种支付释放出哪些信号

文／黄 燕

在提质和控费间找平衡

《医疗保险按病种付费病种推荐目录》的公布，体现出医保支付方式改革正在提速，同时也释放出几个信号：

医保按病种支付是大趋势，这源于按病种支付的几大好处：促使医疗机构和医务人员在提供医疗服务时必须遵循合理的临床路径，从而遏制各种形式的过度医疗、乱收费；利于实现疾病全程管理，提高效率与质量，包括减少平均住院日、提高医疗资源使用效率、维护医疗服务连续性；取得医患和医保共赢，缓解患者看病贵的同时提高医保资金使用效率。

患者看病贵主要是看大病贵，医保按病种支付剑指大病可优先解决看大病贵的问题。此次公布的《目录》优先选择的病种有130种，其中骨科病种23个、肿瘤病种22种、心脏和血管外科病种16种，三大领域治疗方式总数占全部病种的比例超过45%。这表明，此次改革切中要害、有的放矢。

改革目的是确保医保支付趋于合理，在提质与控费之间找到平衡点。合理的医保支付应充分发挥医保的主要功能，产生三大功效，即让参保者看得起病，让医疗机构和医务人员严格规范医疗服务、主动提高服务性价比，激励医务人员实现医疗服务创新（比如日间手术、肿瘤综合诊治等）。

医保支付应多元复合

然而，按病种付费只是医保支付方式改革的一个部分，要实现医保支付的相对合理，还有很多路要走。

应开展多元复合式医保支付，这意味着医保支付方式与标准并非固定不变或一刀切，而是具有合理的灵活性，可因病种而异、因病情而异、因地区而异、因年龄而异、因市场价格而异等。比如，对于可以标准化的医疗服务，如社区卫生服务、医院门诊服务、年度体检服务等，医保可以按人头支付；对于不能标准化的住院服务，则按病种支付，而且依照病情、年龄等变量的变化，实行差异化支付。

应充分利用信息系统，对开展按病种付费的医疗机构、患者人群、病种范围、病种费用等进行监测和分析，以更好地管控医疗质量、成本、效率以及医保支付的合理性。

鉴于医疗服务具有高度专业性和诸多不确定性，为确保医保服务与医疗服务的精准对接，应加强医保机构与医疗机构的沟通、互动、商讨与谈判，让双方在诸多关键环节达成共识，如对医药、耗材、设备、医疗方案、临床路径、定价的选择一定要取得一致意见。

对于高性价比与含金量的医疗创新，如日间手术、一站式肿瘤综合诊治等，应提高其医保支付价，以调动医务人员的创新积极性。

鉴于高性价比医疗服务供不应求的现状，可将优质的民办医疗机构纳入医保，其支付标准可不高于对公办医疗机构的支付标准，除非其具有不可替代性。此举不仅可以满足中高端市场的需求，分流病患，为公立医院减压，还可以采购优质医疗服务，无论姓“公”还是姓“私”，都是把医保基金花在了刀刃上。