推行DRG只是第一步

当前，不论是相关政策的发布还是国家卫生计生委宣布在广东深圳、新疆克拉玛依和福建三明等地进行DRG付费改革试点，这标志着中国将摒弃按项目收费模式，积极推动支付方式改革，以减少医疗浪费、提高医疗资源使用效率、改善医疗质量。但是，没有任何一项支付方式是完美的。在支付方式改革的道路上，中国可以借鉴其他国家的经验和教训，在全面理解每一项支付制度的利弊基础上，走出一条有中国特色的创新道路。

DRG并不完美

支付方式决定了医疗服务的付费方（例如患者、医保、政府）和服务提供者（如医院、诊所、医生）之间财务风险的分担方式。不同财务风险的分担方式会产生不同的激励机制，从而导致不同的医疗行为和结果。因此，自20世纪80年代以来，改进和完善支付方式一直是各国医疗卫生政策的重点之一。许多国家在刚刚建立医疗保险的初期，都采用按项目付费的方式，医生不需要承担财务风险，所有的风险都由医保承担。在这种情况下，医院和医生都倾向提供利润更高的药品和服务，而不是单纯依据病人病情来确定治疗方案。因此，西方发达国家在过去30多年间先后提出和实行了按床日付费、按人次、DRG等支付方式。相比于按项目付费，这些支付方式在不同程度上让医疗服务提供方承担了财务风险，一定程度上起到了控制医疗费用的作用。

其中，DRG是当前全球普遍用于住院服务的支付方式，已经在全球30多个国家推广应用。实践经验表明，采用DRG付费在控制费用增长方面有一定的效果。但DRG也并不完美。它可能会带来住院率提高、重复住院率上升、病种升级、成本转嫁等负面影响。如果在顶层设计时不加以考虑，这些负面影响可能会大幅削弱DRG的实施效果。

虽然DRG解决了单次住院的激励问题，但是它依然会鼓励医院多收病人。甚至在一些情况下，采用DRG费用可能会使得医院把住院天数减少，提前让病人出院，然后再入院。这不仅会浪费医疗资源，也会对医疗质量产生负面影响。目前，中国的住院率远高于美国、加拿大等发达国家的水平。如何避免中国住院率因实行DRG进一步提高，这应该是政策设计者需要考虑的问题。

由于DRG会使医院和医生倾向减少医疗资源的使用，一个隐忧就是医疗质量是否因此会下降。在中国，由于尚没有形成全国性的质量监测网络，因此，无法全面评价DRG实施以后医疗质量的变化。特别是在一些地区，医院面临较大的生存压力，DRG对质量的负面影响可能会被放大。即使基本医保试图加以监督并调查病人的满意度，医疗服务提供者、监管者、支付方和病人之间的信息不对称也可能使这一问题无法得到有效解决。

在实行DRG初期，实行的病种分组类别往往较少。这种非全覆盖性很可能造成分类取巧风险，即当治疗成本超过最大限额时，医院可使患者退出按病种付费，从而将成本转移到不按病种付费的疾病上，造成整体医疗支出难以得到控制。中国一些试点地区发现，实行DRG以后，虽然分组内疾病的医疗费用显著下降，但是按DRG付费外的医疗费用却迅速增长。

不同的疾病分组在DRG付费中对应于不同的补偿标准。通常情况下，较为严重或复杂的疾病对应更高的支付标准。因此，医院有动机将一些严重程度较低的疾病划入到较为严重的疾病分组中，以获得更高的利润。

整合使用效果更稳定

由于这些问题的存在，许多国家在实践中都对传统的DRG进行了一些调整并将DRG付费与其他付费方式进行了整合。

首先，由于单纯的DRG支付依然会激励医院和医生提供更多次数的服务，因此，在实践过程中许多国家都通过获取精确的数据，以及建立独立客观的监管系统来对医院和医生的服务量进行严谨和科学的监管。

针对DRG可能导致单次服务提供不足、质量下降风险等问题，英国、美国等开始尝试在DRG的基础上，将部份医保付费与医疗质量挂钩，激励服务提供方注重医疗质量的改善，弥补DRG无法考核质量的不足。为了提高医疗质量，中国一些试点地区尝试将DRG付费改革与临床路径结合。虽然在全国范围内推广可能存在一些困难，但这也是改善质量的有益尝试。

为了防止部分医院和医生推诿高风险、高成本的病人，绝大多数实行DRG的国家都制定了相应的政策对高风险的病人进行额外的补偿，以缓解病人推诿、成本转移的问题。综合来看，这些调整和其他付费方式的综合利用使得DRG付费模式更加成熟，效果更加稳定。

通过试错容错做好准备工作

许多国家特别是发展中国家的例子表明，为了让DRG发挥更好的效果，实行和推广DRG之前需要做好准备工作。

推行DRG需要完备的成本核算体系。将DRG用作支付方式，很重要的前提条件是能够精确计算每个疾病分组的成本。事实上，DRG提出的最早目的是通过计算每一个疾病分组在不同医院的资源消耗来比较和评价医院的运行效率。可是，在包括中国在内的广大发展中国家，绝大多数的医院没有标准的成本核算方法，因此，无法基于真实的成本对每一个疾病分组给予准确的定价。建议中国在试点DRG付费的同时，逐步推广一套标准的成本核算方法，为后续改进和完善DRG付费标准提供真实可靠的成本数据。

实施和推广DRG还离不开强大的信息系统。在成本核算和计算支付标准阶段，需要采集ICD10、诊断名称、分类号等各类信息，需要病案系统、财务系统、预算系统等多个系统的配合应用。在实施阶段，一个能够将患者、医院和保险方互联互通的信息系统对DRG的应用极为关键。因此，一个服务于DRG设计、开发和应用的信息系统并不可少。

实施和推广DRG还需要专业的编码人才以及对医生进行相应的编码培训。DRG有效实施的前提条件之一就是在所有环节能够准确的确定疾病分组。事实上，由于包括中国在内的发展中国家的医疗体系长期不太重视对病案病例的归类管理，医生也缺乏相应的知识和培训，这种情况会从根本上动摇DRG实施的基础。另外，在保险方，DRG的应用也需要相应的专业人才对病种进行分类管理、监测与审核。因此，在中国加大编码人才的培养以及对相关人员进行培训是当前试点地区乃至全国推行DRG的重点任务之一。

当然，相比于其他发展中国家，中国在政府决心、政策工具、信息系统建设等方面拥有更多的优势。3个试点地区以及未来更多的试点也将会为在全国范围内推广DRG提供难得的“试错”和“容错”机会。

以中国医改的长远目标来看，推行DRG或许只是中国支付方式改革的第一步，中国还需要在DRG、按人头付费的基础上改革创新, 形成一套相互配合的混合支付系统，以鼓励医疗机构做好预防、维护健康，促进机构间合作、提高质量和减少不必要的医疗支出。